对造影剂过敏的冠心病患者还能做介入治疗吗 [复制链接]

造影剂过敏是一个比较少见的药物不良反应，尤其是比较严重的过敏反应，临床发生率并不高，但病人基数大了，每年也总能碰到那么几例。对于这样的病人，我们怎么处理，还能不能做介入治疗，能不能做支架？不仅是病人的困惑，对很多医生来讲也有疑问。总的来说，轻型的过敏反应（如只是皮疹瘙痒、面部潮红），通过抗过敏治疗完全可以使用造影剂，采用传统方法进行介入治疗；但对于过敏性休克的患者，就完全不能再用造影剂了，会有生命危险或严重的不良后果，在这种情况下可以考虑外科搭桥手术，或者对于某些解剖上适合的患者，在掌握严格适应症的情况下，由有经验的术者使用腔内影像学指导，不使用造影剂进行支架手术（也叫零造影剂介入手术）。在本篇文章中，我就介绍一个这样的病例。

年5月一个普通门诊的上午，我见到了老白，他是带着5年前的冠状动脉造影结果来找我的。他一脸愁容，从5年前开始说起他的就诊经历。老白5年前开始逐渐出现间断的胸闷和胸痛等不舒服症状，去医院就诊后怀疑是冠心病，也就是给心脏供血的冠状动脉出现狭窄，导致心肌供血不足。医生建议老白做一个冠状动脉增强CT检查来明确血管到底有没有狭窄，增强CT是通过静脉注射造影剂，从而让人体的血管在X线下显像的一种检查方法。通常情况下，这种检查是非常安全的，造影剂引起的不良反应发生率很低，特别严重的造影剂过敏性休克反应的发生率更是只有万分之几的发生率。不幸的是，老白就是这种少见的情况，在注射造影剂后没有多长时间，就出现了面色苍白、全身大汗，血压下降等休克表现，好在经过抢救恢复了正常。但是诊断的问题还是没有搞清，问题依然存在，如何明确患者的血管情况呢？为了减少再次过敏的可能，医生给老白开了一段时间抗过敏药，嘱咐他在预防性应用抗过敏药一段时间后，直接做冠脉造影检查，明确有没有冠心病血管狭窄。但是老白的体质实在是太特殊了，即使是使用了抗过敏药物，在造影时仍然出现了过敏性休克，虽然经过抢救再次化险为夷，可下一步再也没有医生敢给他做手术了。5年来，老白一直在坚持药物治疗，勉强控制症状，2个月来他的症状再次加重，一般的抗心绞痛药物已经控制不住了，因此找到了我们团队来求助。

对于这种少见的造影剂过敏性休克患者，我们是不能使用一点点造影剂的，可不使用造影剂，又不能让血管显影，没有办法判断狭窄的严重程度并指导治疗，不能解决患者的痛苦。面对老白和家属的期盼，不得不让我们在传统方法以外寻求突破，找到不使用造影剂的方法去进行诊断和治疗。

在这种特殊情况下，我们想到了血管内超声这种方法。血管内超声是一种腔内影像学的检查手段，是把一根很细的超声导管从手上的桡动脉途径送到冠状动脉的开口，从血管腔里面发射超声波，从而观察血管内部组织结构的一种技术。相对与造影来说，血管内超声对于病变性质、狭窄程度的判断更加准确，平常介入医生经常用它来完成一些复杂的介入手术，但都是联合造影一起应用，仅仅单独使用血管内超声，而不用造影剂完成手术，在国内外均只有零星报导，主要是适用于像老白这种造影剂过敏性休克，或是严重的肾功能不全患者的介入治疗。

在手术之前，我们做了非常充分的准备，在术前仍然使用了一周的抗过敏药物，制订了详细的手术与抢救预案，我们把老白5年前的CT和造影影像资料拿过来仔细分析，虽然5年间病变可能进展，但大致的解剖结构不会发生改变，我们就把5年前的影像打印出来贴在造影机的显示屏上作为我们此次操作的参考。同时，我们还做好了术中万一抢救的准备，把各种抢救药物和器械设备都准备好，以防万一。当然，患者和家属的理解与配合是必不可少的，在术前谈话的过程中，老白和家属都充分表示相信医生，愿意承担手术中可能发生的风险，会全力配合治疗，这也给了我们更大的信心和动力完成好这个高危复杂的手术。

手术过程中，我们严格按照事先制定的手术预案，在三根主要的冠状动脉中都先进行了血管内超声检查，从解剖学角度和功能学角度发现了真正导致老白出现心绞痛的病变，我们也称之为“罪犯病变”。后面的过程就是植入支架了，但是和传统上根据造影指导，选择支架的直径、长度以及落脚点不同，我们在血管内超声的指导下，利用导管头端、标记导丝和一些解剖学标志的帮助，植入了一枚药物涂层支架，并且通过血管内超声确保支架植入的效果是完全满意的，没有一些手术相关的并发症，在整个过程中，我们没有使用一滴造影剂。手术结束后，我们和老白都送了一口气，毕竟这种手术的风险还是不小的。

近2年，我们团队已经完成了10例类似的零造影剂介入手术，针对的都是这种对比剂过敏性休克或者严重肾功能不全的患者，手术%顺利完成（文章发表于年第11期《中国循环杂志》）。与此同时，我们也把这种节省造影剂的理念，渗透到日常的常规介入手术中，对于普通的病变，我们也尽量在保证安全的前提下，少用造影剂，减少造影剂对人体对肾脏的不良反应。从医生角度看，每一个患者都是不同的，每个都有自己的特点，我们必须从患者角度出发，进行个体化的有针对性的治疗，才有可能真正让病人获得长远的获益。