老年性心脏瓣膜疾病的治疗
来自山东的高老伯今年70岁，因反复胸闷气急半年到九院就诊。心脏彩超检查发现患者的主动脉瓣严重钙化，重度狭窄，左心室扩大，左室舒张末期内径达68mm,心脏收缩功能下降，EF40%。病因明确了，治疗上却颇为棘手。高老伯患有尿毒症，血透6年，双下肢动脉闭塞，皮肤破溃。血红蛋白68g/L，BNP＞pg/ml，白蛋白27g/L,肌酐umol/L。STS评分为8.，属于传统外科手术高危患者。针对这一病例，王长谦教授建立了由心脏外科、心脏内科、麻醉科、影像科等组成的心脏瓣膜多学科团队。
经过反复讨论和精心准备，该患者成功接受了经导管主动脉瓣置换手术（TAVR），术后五天出院，现已恢复正常生活。
主动脉瓣钙化，继而造成瓣膜狭窄或关闭不全，是老年人群常见心脏疾病，其发病率随着年龄增长逐渐增高。年龄大于65岁人群中发病率约为2.0%、年龄大于85岁人群更高达4%。在我国，随着人口老龄化，患病人数逐年上升。其中有相当比例的患者为主动脉瓣二叶化畸形。
主动脉瓣重度狭窄患者临床表现为：劳累性呼吸困难、心绞痛或胸痛、一过性晕厥甚至猝死，听诊时可以在心前区听到喷射样杂音。主动脉瓣重度关闭不全主要临床表现为心悸、心前区不适、劳力性呼吸困难、胸痛。体检可见脉压差增大、心前区叹息样杂音等体征。
主动脉瓣疾病无有效的药物治疗手段，一旦发展至重度并出现症状，5年生存率较低。以往，体外循环下心内直视手术是老年性主动脉瓣疾病的唯一根治手段。但对于高龄、合并症较多的患者，手术风险不言而喻。
TAVR
技术由法国医生在年首次实施并取得成功。其原理是将事先制备、装载好的生物瓣膜，通过导管，经动脉或心尖途经输送至病变主动脉瓣处，扩张释放，替代病变主动脉瓣的功能（上图示）。
该技术大大减少了手术创伤，一经问世就迅速发展。如今已经成为老年主动脉瓣狭窄患者的重要治疗手段。全球截止至年底，共完成超过40万例TAVR。我国TAVR技术亦快速发展，至年底，全国已有20多个省市、约家医院共完成余例TAVR，其中年完成了多例。从国内几大中心经验看来，二叶式和三叶式主动脉瓣行TAVR手术，效果相仿，无统计学差异。
另外相较于欧美，国内在主动脉瓣关闭不全患者的TAVR治疗方面积累了比较多经验，经心尖植入带有锚定装置的人工生物瓣在主动脉瓣关闭不全患者中取得良好效果。王长谦教授领衔的九院心脏瓣膜团队已经成功完成多例TAVR，目前对于主动脉瓣狭窄患者，主要实施经股动脉植入策略，单纯主动脉瓣返流患者，采取经心尖植入策略（上图示）。
什么样的病患适合TAVR手术呢？
根据PARTNER2及SURTAVI两个临床研究的结果，目前欧美指南已将外科手术极高危、高危及中危患者列为TAVR的适应证。
年美国心脏病学会（ACC）公布了对于外科手术低危患者的TAVR临床研究：包括PARTNER3和EvolutLowRiskTrial的研究结果显示低危患者接受TAVR的效果优于或不劣于外科手术。因此，年美国和欧洲政府部门批准上述临床研究中的两款TAVR瓣膜应用于外科手术低危患者。但欧美指南尚未对外科手术低危患者的TAVR做出推荐。我国“经导管主动脉瓣置换术专家共识版”中建议TAVR适应证和禁忌证如下：
1、绝对适应证：（1）重度AS：超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s，或跨主动脉瓣压力差≥40mmHg（1mmHg=0.kPa），或主动脉瓣口面积＜1.0cm2，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.5cm2/m2；低流速、低压差者经多巴酚丁胺负荷试验、多普勒超声评价或者其他影像学手段评估判断为重度AS者。（2）患者有症状：如气促、胸痛、晕厥，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级II级以上，且该症状明确为AS所致。（3）解剖学上适合TAVR：包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入径血管内径等。（4）纠治AS后的预期寿命超过12个月。（5）主动脉瓣三叶。（6）外科手术极高危（无年龄要求），或中、高危且年龄≥70岁。外科手术风险评估参考年美国瓣膜管理指南。同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证。外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证。
2、相对适应证：（1）满足上述的绝对适应证1~5，外科手术低危（STS评分＜4%＝且年龄≥70岁。（2）满足上述的绝对适应证1、2、3、4、6的二叶瓣，或者满足上述的绝对适应证1、2、3、4的二叶瓣，同时外科手术低危且年龄≥70岁。（3）满足上述的绝对适应证1、2、3、4且年龄60~70岁的患者（BAV或TAV），由心脏团队根据外科手术风险及患者意愿判断为适合行TAVR。
3、禁忌证：TAVR的禁忌证包括：左心室内血栓、左心室流出道梗阻、入径或者主动脉根部解剖形态上不适合TAVR（如冠状动脉堵塞风险高）、纠治AS后的预期寿命小于12个月。
二尖瓣关闭不全是老年人心脏瓣膜疾病的另一个大类，发病率甚至高于主动脉瓣狭窄。重度二尖瓣关闭不全可以导致心脏扩大、心房颤动、充血性心力衰竭等，严重影响生活质量和预期寿命。
年美国及欧洲的心脏瓣膜疾病指南建议，对于二尖瓣关闭不全并且有症状者，首选二尖瓣修复手术。胸腔镜下完成二尖瓣的修复是九院心脏瓣膜团队的一大特色，可以在保证手术质量的基础上最大程度减小手术创伤，截止目前，经治患者最大年龄达91岁。
综上
所述
随着新技术的不断出现，心脏瓣膜疾病的治疗已从单一的外科手术发展到外科、介入、影像等多学科协同“作战”模式。
九院心脏瓣膜多学科团队的建立是顺应技术发展的潮流，旨为每位来院就诊的心脏瓣膜疾病患者获得最佳治疗。
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