湖南白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4358927.html一、急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证
(一)适应证
急性缺血性卒中，影像学检查证实为大动脉闭塞。
CT排除颅内出血。
前循环闭塞发病时间在6h以内;前循环闭塞发病时间为6~24h，经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗;后循环大血管闭塞发病时间在24h以内，血管内治疗是可行的。
4.患者或法定代理人签署知情同意书。
删除：年龄在18岁以上。另外提到对于高龄卒中患者，由于几项临床研究均纳入了年龄大于85岁以上的患者，提示高龄患者行血管内治疗是可行的，对于儿童及孕妇等特殊群体的血管内介入诊疗证据，目前也有相应的研究报道，有最小年龄为7岁的儿童采取血管内治疗。妊娠不应是血管内治疗的绝对禁忌证。
(二)禁忌证1.严重活动性出血或已知有明显出血倾向者。
2.严重心、肝、肾等脏器功能不全。
增加：3.结合患者病情资料及检查结果，预期生存期小于90d。
删除：
若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。
血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L。
药物无法控制的严重高血压。
增加：二、流程管理
推荐意见
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(1)对于需要进行闭塞血管开通的急性大血管闭塞卒中，应迅速将患者就近运送至卒中中心救治(I级推荐，A级证据)。
(2)绕过能够静脉溶栓的卒中中心直接转运至具备血管内治疗的卒中中心，患者是否获益仍不确定(II级推荐，B级证据)。
(3)在行静脉溶栓桥接机械取栓过程中，不应等待观察静脉溶栓的具体疗效(I级推荐，B级证据)。
(4)对于发病4.5h内的急性前循环大血管闭塞卒中，符合条件的推荐静脉溶栓‐血管内介入的桥接治疗模式(I级推荐，A级证据)。
***增加：在能够快速启动血管内治疗的卒中中心，经过充分评估的病例，越过静脉溶栓直接进行血管内治疗是可行的，但临床获益有待于进一步证实(II级推荐，B级证据)。
(5)对于发病4.5~24h内的大血管闭塞卒中，经过充分评估后，直接进行血管内治疗(I级推荐，A级证据)。
三、术前评估
推荐意见:增加：(1)推荐使用卒中评定量表进行评估，如NIHSS(I级推荐，B级证据)。
(2)所有疑似卒中患医院后行颅脑影像学检查，如头颅CT或MRI(I级推荐，A级证据)。
(3)进行血液常规、血液生化及凝血功能检查以及其他辅助检查，应尽量缩短检查所需时间。如患者既往病史及近期辅助检查结果提示无禁忌证，充分沟通后可不等待检查结果以免延误治疗时机(I级推荐，C级证据)。
(4)对发病6~16h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中且符合DAWN或DEFUSE‐3标准的患者，推荐血管内治疗(I级推荐，A级证据)。
(5)对发病16~24h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中且符合DAWN标准的患者，可采用血管内治疗(I级推荐，B级证据)。
(6)人工智能可以在卒中自动化影像学分析、临床辅助决策和预后预测等方面予以应用(II级推荐，C级证据)。
四、血管内治疗策略
(一)取栓技术
推荐意见
1)采用支架样取栓器治疗急性前循环大动脉闭塞卒中患者，能够增加患者的血管再通率及改善远期预后(I级推荐，A级证据)。
(2)各类新式取栓器械可根据患者的具体情况加以选用，但应严格控制适应证(II级推荐，B级证据)。
(3)采用单独血栓抽吸技术或结合其他血管内治疗模式是合理的(II级推荐，B级依据)。更新点：把可能合理改为是合理的，证据级别由C提高到B级。
(4)对于具有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性卒中患者，经严格选择可考虑在发病6h内使用动脉溶栓治疗(II级推荐，B级证据)。对于取栓手术未达到良好再通，发病时间仍在发病6h内的患者，动脉给予补救性溶栓药物治疗可能是合理的(II级推荐，B级证据)。更新点：把获益不明确改为可考虑/可能合理，证据级别由C提高到B级。
(5)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架植入术可用于急性缺血性卒中的血流重建。颅内动脉血管成形术/支架植入术可用于介入取栓失败的补救治疗(III级推荐，C级证据)。
(二)不同血管闭塞部位的治疗策略
推荐意见1)对于同时存在颅内和颅外血管闭塞的串联病变患者，进行介入取栓是合理的，具体取栓模式可根据患者的病变情况个体化选择(II级推荐，C级证据)。
(2)对于大脑中动脉M1段、颈动脉闭塞而致急性缺血性卒中的患者，如发病前mRS评分1分、ASPECTS评分6分或NIHSS评分6分，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓(II级推荐，B级证据)。
(3)对于大脑前动脉、大脑中动脉M2段闭塞而致急性缺血性卒中的患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓(II级推荐，C级证据)。为(II级推荐，B级证据)。
(4)对于椎动脉、基底动脉闭塞而致急性缺血性卒中患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓(II级推荐，B级证据)。
五、围手术期管理
(一)围手术期血压管理
推荐意见1)基线血压高不能作为血管内治疗的排除指标，但较高的基线血压可能提示不良预后，建议血管内治疗前将血压控制在/mmHg以下(II级推荐，C类证据)。年为B类证据。
(2)在血管内治疗过程中，尤其是在麻醉辅助过程中，收缩压维持在~mmHg可能是安全的(II级推荐，C类证据)。
(3)在血管内治疗术后，应当根据患者的血管再通状态对血压进行管理(II级推荐，B类证据)。对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压在mmHg以下可能是合理的，但具体的血压控制目标需参照患者的基线血压而制订(II级推荐，B类证据，年为C级证据)。对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平(II级推荐，C类证据)。
(二)抗血小板药物的使用
推荐级别1)对于接受非桥接治疗的患者，血管内治疗后即可给予抗血小板药物治疗;行急诊支架术前可服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林mg及氯吡格雷mg);术后每天联合服用阿司匹林mg及氯吡格雷75mg至少1个月(I级推荐，C级证据)。
(2)对于接受桥接治疗的患者，抗血小板治疗应在静脉溶栓24h后开始（年为静脉溶栓后24h内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确）。但对于桥接治疗合并急诊支架植入术的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24h内抗血小板药物治疗的安全性尚不明确(III级推荐，C级证据)。
(三)麻醉方式的选择
推荐意见1)前循环大血管闭塞治疗选择局部麻醉、清醒镇静或者全身麻醉都是合理的(I级推荐，B级证据)。(2)后循环大血管闭塞介入治疗围手术期麻醉管理的最佳方式尚不明确，可结合患者病情特点及介入导管室条件个体化选择麻醉方式(II级推荐，C级证据)。
年推荐意见:普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣，可根据患者本身及导管室具体条件合理选择麻醉方式(I级推荐，B级证据)。
增加：六、体系建设与人员培训
推荐意见:(1)构建院内卒中绿色通道(I级推荐，B级证据)。
(2)推荐各级卒中中心按照卒中中心相关的建设标准进行卒中急救体系的优化改进，加强医务人员的培训教育(I级推荐，B级证据)。(3)建立卒中数据库，加强质量管理控制，持续改进卒中救治秩序(I级推荐，B级证据)。
总结：年指南较年指南删除了取栓年龄限制，增加了生存期小于90天不建议急诊取栓，重点探讨了目前关于转运模式、桥接/直接取栓、取栓技术、围术期血压/抗血小板药物管理、麻醉方式选择的热点问题。亟待更多高质量RCT研究来明确这些问题。
DOI：10./cma.j.cn-0225-
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