脓*症可引起脓*性休克、多器官功能衰竭、持续性低血压等，其中肾脏是常见的受损器官，当脓*症患者血流动力学不稳定出现脓*性休克时，肾功能衰竭的发生率可高达80%[1]。危重患者发生急性肾损伤（AKI）是多因素造成的，其中脓*症是主要病因之一。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是目前临床上治疗肾功能衰竭最有效的方法之一，可促进患者内稳态平衡，清除血液中炎性细胞因子及代谢废物，从而代替受损的肾脏功能[2]。脓*症AKI可以明显增加患者的死亡风险[3]，虽然经过CRRT治疗，但仍有部分患者死亡。目前以重症加强治疗病房（ICU）脓*症合并AKI患者为重点的临床研究较少[4,5]，尚无对此类患者CRRT疗效评估的全面临床研究。本研究旨在通过多中心临床研究，探讨ICU脓*症合并AKI患者进行CRRT的流行病学及临床特征等，并明确其死亡危险因素，从而有助于降低患者的病死率。
1 对象与方法
1.1 研究对象：
BAKIT研究是一项由北京28家医院30个ICU参与的AKI流行病学前瞻性观察性研究。本研究是对BAKIT研究部分数据的二次分析，已获得首都医院医学伦理委员会审批（审批号：FXHEC-KY）。收集BAKIT研究中年3月1日至8月31日ICU纳入的脓*症合并AKI并接受CRRT治疗患者的相关临床资料进行分析。
1.1.1 纳入标准：
年龄≥18岁，首次入ICU，且ICU住院时间≥24h，存在脓*症合并AKI并接受CRRT治疗的患者。符合年美国胸科医师学会/危重病医学会对脓*症的诊断标准[6]；符合年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）-AKI诊治指南[7]。
1.1.2 排除标准：
①既往存在终末期慢性肾脏疾病；②入ICU前已接受肾脏替代治疗；③治疗前3个月接受肾脏移植。
1.2 数据采集：
使用统一的病例报告表（CRF表）收集人口学资料、临床和实验室数据，主要包括年龄、性别、入院日期、病例来源、体重指数（BMI）、血压、ICU住院时间、合并症、伴随的非肾脏器官情况、药物应用情况；CRRT、机械通气和血管活性药物等干预措施；以患者入ICU24h内记录的指标最差值计算急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）。观察终点为患者转出ICU（存活）或死亡。
1.3 统计学分析：
应用SPSS21.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料采用χ2检验。采用Logistic回归分析筛选影响ICU脓*症合并AKI患者进行CRRT的死亡危险因素。P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 患者的基本特征（表1）：
表1不同预后两组ICU脓*症合并AKI并行CRRT治疗患者的基本特征比较
在6个月的研究期间，共纳入例脓*症合并AKI并进行CRRT治疗的ICU患者，其中死亡例，ICU病死率为54.50%，存活86例；男性例（占70.90%），女性55例（占29.10%）；年龄24～岁，中位年龄为70.0（53.5，80.0）岁；BMI（24.31±4.11）kg/m2。存活组与死亡组患者在性别、BMI、病例来源、入ICU器官损伤情况及入ICU前药物使用情况等方面比较差异均无统计学意义（均P0.05）。死亡组患者年龄明显高于存活组（P0.01）。在入ICU主要原因方面，死亡组因呼吸系统疾病入院的比例明显高于存活组（P0.05）。在伴随疾病方面，死亡组心功能级、高血压、冠心病、慢性肾脏病的比例均明显高于存活组（均P0.05）。此外，死亡组ICU住院时间较存活组明显缩短（P0.05）。
2.2 入ICU首个24h患者情况（表2）：
表2不同预后两组ICU脓*症合并AKI并行CRRT治疗患者入ICU首个24h各指标比较
与存活组比较，死亡组APACHEⅡ、SOFA评分明显升高，平均动脉压（MAP）最低值显著降低，有创机械通气比例和使用血管活性药物比例显著增高（均P0.05）。
2.3 肾脏替代治疗及脓*症相关情况（表3）：
表3不同预后两组ICU脓*症合并AKI并行CRRT治疗患者肾脏替代治疗及脓*症相关情况比较
存活组与死亡组患者在CRRT治疗模式、AKI分级、CRRT持续时间、脓*症感染部位及院内感染方面差异均无统计学意义（均P0.05）。在开始CRRT治疗原因方面，死亡组高钾血症及严重代谢性酸中*的比例显著高于存活组（均P0.05）。死亡组入ICU至启动CRRT时间较存活组延长（P0.05）。
2.4 死亡危险因素分析（表4）：
表4Logistic回归分析ICU脓*症合并AKI患者CRRT治疗后死亡的危险因素
对所有测试因素进行单因素分析，再对单因素分析中P0.05的参数进行多因素回归分析。结果显示，年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分及心功能Ⅳ级为影响ICU脓*症合并AKI患者CRRT治疗后死亡的独立危险因素（均P0.05）。
3 讨 论
脓*症为机体对感染反应失调而发生危及生命的器官功能障碍[8]，在ICU重症患者中十分常见。肾脏是脓*症患者易受损的器官之一，研究显示，脓*症患者AKI发生率可以达到51.0%～66.9%[9,10]。脓*症合并AKI的患者具有起病急、肾脏功能损伤重、全身炎症反应明显、预后差等特点[11]。因此，防治脓*症合并AKI对于提高患者的生存率具有极为重要的临床意义。在脓*症合并AKI患者中，与传统间歇性血液透析相比，CRRT具有持续清除炎性递质能力以及血流动力学稳定等优势，可替代肾脏功能，促进患者内稳态平衡，从而改善预后[12,13]。本研究通过涉及30个ICU的大型多中心观察性研究（BAKIT研究），分析了脓*症合并AKI患者CRRT治疗后死亡的可能危险因素，共寻找出7个危险因素和4个独立危险因素。
本研究中患者基本特征数据显示，存活组与死亡组患者性别、BMI、病例来源、入ICU器官损伤情况及入ICU前药物使用情况差异均无统计学意义。而死亡组患者年龄明显高于存活组，且年龄为脓*症合并AKI患者CRRT治疗后死亡的独立危险因素。原因为：随着年龄的增加，人体各器官功能均有可能存在不同程度的衰退，并且在遭受炎症打击后，器官功能恢复能力较差。
在入ICU主要原因方面，死亡组呼吸系统疾病患者的比例较存活组高。在合并症方面，死亡组存在心功能Ⅳ级、高血压、冠心病、慢性肾脏病（伴肾功能不全）患者的比例均较存活组高，尤其心功能Ⅳ级、冠心病为脓*症合并AKI患者CRRT治疗后死亡的危险因素，其中心功能Ⅳ级为独立危险因素。在脓*症治疗中液体复苏极为重要，虽然CRRT可以使血流动力学尽量保持稳定，但心功能不全患者对于液体的要求与脓*症的治疗有所冲突。因此，如何能更好地管理脓*症合并AKI且存在心功能不全患者的液体平衡也是降低病死率的关键一环。
入ICU首个24h数据显示，死亡组APACHEⅡ和SOAF评分明显高于存活组，这两项指标也为脓*症合并AKI进行CRRT治疗患者死亡的独立危险因素。说明APACHEⅡ和SOAF评分体现了患者的病情危重程度，对患者的预后均有重大影响。本研究显示，机械通气的使用与病死率增加相关。这可能是由于机械通气的常见并发症，如炎症反应恶化、系统血流动力学改变、胸腔和腹腔内压升高，都参与了AKI的发展[14]。与存活者相比，死亡患者具有更大的血流动力学不稳定性，较低的MAP也为引起患者病死率增高的危险因素。
CRRT是治疗AKI的主要途径之一，尤其对于脓*症合并AKI的患者。本研究显示，因高钾血症及严重代谢性酸中*进行CRRT治疗患者的预后较差。有研究显示，早期就启动连续性血液净化治疗，可有效改善脓*症合并AKI患者的预后[15]。曾有研究者提出基于KDIGO-AKI分级的早期CRRT未能改善重症AKI患者的预后[16]，但本研究显示，KDIGO分级AKI1级或2级的患者明显少于AKI3级者，因此未对不同分级患者的预后差异进行比较。不同预后两组患者CRRT持续时间差异无统计学意义，但死亡组入ICU至启动CRRT的时间较存活组更长。此外，本研究显示，脓*症的感染部位及是否院内感染均不是影响患者预后的因素。
因为本研究是BAKIT研究的一个子课题，故存在一定局限性：首先，在患者存活标准判断上有些笼统，将转出ICU即视为患者存活，而未追踪患者出院时是否存活；其次，抗菌药物的使用对于脓*症的治疗至关重要，但是未纳入到此项研究中。
综上所述，通过多中心观察性研究，本研究评估了影响ICU脓*症合并AKI进行CRRT治疗患者预后的各项因素，筛选出7个危险因素，并从中确定了4个独立的死亡危险因素，即年龄、APACHEⅡ评分、SOAF评分和心功能Ⅳ级。这有助于对此类患者作出早期和准确诊断，并采取预防和治疗干预措施，从而降低病死率。
利益冲突利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）
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