全球估计有万人患有心力衰竭（HF），预计患病率还会持续上升。目前大多数心衰临床试验都聚焦在药物和器械，缺乏对饮食干预和营养治疗的研究。已有的观察性研究得出的结论不一致，而目前所有的心衰指南都只提供了最低限度的营养建议，缺乏明确的证据等级。
近日，美国密西西比大学的MuhammadShahzebKhan博士在《欧洲心力衰竭杂志》上发表了一项Meta分析结果，评估和总结了饮食干预和营养补充剂对心衰结局的影响。
研究方法
两位研究者独立在数据库中进行检索，检索目标为研究饮食干预和营养补充对心衰影响的荟萃分析。若有新的随机对照试验结果公布，研究者也会对其进行评估。研究纳入标准如下：
（1）随机对照试验（RCTs）的荟萃分析，评估饮食干预或口服营养补充剂（维生素、矿物质和其他饮食补充剂）对心衰临床结局的效应；
（2）报告了相关结局的效应大小。纳入研究的临床结局是全因死亡率、心衰发生率、心衰住院风险、生活质量（QOL）、左心室射血分数（LVEF）、六分钟步行试验（6MWT）距离和钠尿肽（NP）水平。对试验进行荟萃分析后，使用GRADE方法评估证据的确定性，并分为高、中、低或极低。
研究结果
初步检索到篇文献，经筛选后纳入了14篇Meta分析（报告了11项干预措施的36项综合结局）。在此基础上，还纳入了21项新的RCTs（涉及另外3项干预措施）。总体而言，本研究的证据基础包括项RCTs（n=,）。干预措施包括2种饮食干预措施（减少盐摄入，地中海饮食）和12种营养补充剂（ω3脂肪酸、ω6脂肪酸、多不饱和脂肪酸、铁、辅酶Q10、维生素E、维生素D、维生素D+钙、硫胺素、甜菜根汁、口服中药、左旋肉碱）。
1.全因死亡率
辅酶Q10可以降低全因死亡风险（RR：0.69[0.50-0.96]；I2=0%；低质量证据）；口服铁剂（RR0.71[0.21-2.40]；I2=0%；低质量证据）、左旋肉碱（RR：0.58[0.16-2.12]；I2=6%；低质量证据）和减少盐摄入（RR：0.74；[0.15-3.69]；I2=0%；极低质量证据）对心衰的全因死亡率无益。
2.心衰住院风险
减少盐摄入（RR：0.31[0.01-6.71]；I2=0%；极低质量证据）和ω3脂肪酸（RR：0.86[0.74-1.00]；I2=0%；中等质量证据）对心衰住院风险无影响；补充维生素E与心衰住院风险增加有关（RR：1.21[1.04-1.40]；I2=0%；中等质量证据）。
3.心衰预防
地中海饮食降低心衰风险（RR：0.45[0.26-0.79];I2=0%；低质量证据）；ω3脂肪酸（RR：0.93[0.84-1.03]；I2=30%；中等质量证据）、ω6脂肪酸（RR：0.66[0.00-.3]；I2=0%；低质量证据）、多不饱和脂肪酸（RR：0.74[0.37-1.48]；I2=54%；极低质量证据）、左旋肉碱（RR：0.86[0.63-1.17]；I2=0%；中等质量证据）和维生素E（RR：1.06[0.91-1.24]；I2=3%；中等质量证据）与心衰风险无关。
4.左心室射血分数（LVEF）
硫胺素（MD：3.59[0.91-6.27]；I2=68%；中等质量证据）、维生素D（MD：4.33[0.33-8.33]；I2=90%；中等质量证据）、铁（MD：3.55[1.20-5.90]；I2=82%；中等质量证据）和左旋肉碱（MD：0.49[0.24-0.74]；I2=70%；中等质量证据）对LVEF有益，其他干预措施（辅酶Q10、ω3脂肪酸、维生素D+钙）对LVEF无影响。
5.六分钟步行试验（6MWT）距离和纽约心脏协会（NYHA）分级
维生素D对6MWT距离有不利影响（MD-39.43;[-76.00至-2.86];I2=5.5%；高质量证据），而铁（MD:24.35[-49.86-98.56];I2=45%;极低质量证据）、左旋肉碱（MD：1.07[-9.22-11.36];I%;极低质量证据）、口服中药（MD：43.1[-8.91-95.11];I2=99%;极低质量证据）和辅酶Q10（MD:0.61[-0.01-1.22];I2=40%;中等质量证据）对6MWT距离无影响。
铁剂可以改善NYHA等级（MD：-0.61[-1.10至-0.10]；I2=92%；中等质量证据），辅酶Q10不能改善NYHA等级（MD：0.11[-0.40-0.53]；I2=89%；低质量证据）。
6.正常混合静脉血氧张力（PVO2）
铁（MD：1.30[0.02-2.70]；I2=0%；中等质量证据）对PVO2有益，而ω3脂肪酸（MD：0.30[-0.04-0.57]；I2=0%；中等质量证据）和甜菜根汁（MD：0.10[-0.10-0.40]；I2=99%；低质量证据）对PVO2无影响。
7.BNP和NT-proBNP
ω3脂肪酸可降低BNP水平（MD：-.11[-.30--96.92；I2=51%；中等质量证据），OCHM能显著降低BNP（MD:-.19[-.90至-67.48];I2=99%;低质量证据）和NT-proBNP水平（MD:-.60[-.50至-.70];I2=96%;低质量证据）。
8.堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ）和明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）
减少盐摄入对KCCQ的变化无影响（MD：-1.55[-14.34-11.24]；I2=0%；极低质量证据）。使用铁剂（MD：-19.4[-23.4至-15.5]；I2=94%；低质量证据）和口服中药（MD：-9.9[-17.6至-2.3]；I2=97%；低质量证据）可以改善MLHFQ。
9.CRP、去甲肾上腺素和TNF-α
铁（MD-4.23[-6.05至-2.42];I2=57%;确定中等）和维生素D（MD：-0.93[-1.6至-0.26]；I2=53%；高质量证据）都能降低CRP水平。ω3脂肪酸对血清去甲肾上腺素水平无影响（MD：-[-.00-2.41]；I2=0%；低质量证据）。维生素D（MD：-0.10[-0.40-0.20]；I2=0%；中等质量证据）和维生素E（MD：-0.53[-1.10-0.11]；I2=0%；中等质量证据）对TNF-α水平无影响。
讨论
研究发现辅酶Q10可能对降低全因死亡率有一定的作用，地中海饮食可降低心衰的发病风险，但两者的证据质量都很低。硫胺素、左旋肉碱和维生素D对LVEF可能产生有益影响，但缺乏高质量的证据来评估它们对临床终点的影响。既往研究显示，复合维生素对普通人群是安全的，但这种安全证据应谨慎推断到心衰人群，因其与心衰患者的病理生理学相互作用可能难以预测。
总的来说，关于营养补充剂和饮食干预对心衰影响的证据在质量和水平方面都不尽如人意。对于大多数干预措施，包括DASH饮食、维生素D、维生素D+钙、咖啡因、巧克力、加工肉类、鸡蛋、锌和间歇性禁食，则缺乏RCT试验的数据。
本研究的局限性主要如下：所纳入的荟萃分析和RCTs存在固有的局限性；研究发现辅酶Q10可以降低全因死亡率，但对NYHA等级、LVEF无影响，表明这一结果存疑；尽管铁、左旋肉碱和口服中药，可引起替代终点的改善，但对临床结局无改善，原因可能是目前的证据效力不足；外部来源的营养补充剂对试验造成干扰；数据匮乏，无法根据性别、心衰类型等进行亚组分析。
结论
辅酶Q10可能降低心衰患者的全因死亡率，地中海饮食可能减少发生心衰的风险。然而，这两个发现主要是由具有明显局限性的单一随机对照试验得出的，因此还需要在效度更强的RCTs中进一步证实。中等质量证据表明，心衰患者补充维生素E可导致心衰住院的风险小幅度增加。补充维生素D、左旋肉碱或硫胺素可以改善LVEF，但是缺乏评估这些营养物质对临床结局影响的高质量研究。口服中药可以改善钠尿肽水平，但也没有证据显示其对临床结局有影响。
总的来说，关于营养补充剂和饮食干预对心衰的影响，循证证据的质量和水平都不理想，需要更多周密设计的临床试验来填补围绕营养和心衰领域的循证证据空白。
文献来源：KhanMS,KhanF,FonarowGC,etal.Dietaryinterventionsandnutritionalsupplementsforheartfailure:asystematicappraisalandevidencemap.EurJHeartFail.Sep;23(9):-.doi:10./ejhf..EpubJul8.PMID:.