容量负荷过重是心衰的主要挑战,其为患者住院及重复住院的主要原因,可导致心脏功能失代偿,加剧心室重构和功能不全,恶化预后。利尿剂是心衰治疗的基础用药,该如何应用?近日,在第31届长城心脏病学会议(GW-ICC)虚拟会议上,医院的张庆教授对其进行了解答。
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心衰容量状态评估:三步走
第一步:根据症状、体征初步判断容量状态
1.根据症状初步判断容量状态
①患者存在以下任何一种症状均提示容量超负荷:
劳力性呼吸困难(敏感性66%,特异性53%);
夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%,特异性47%);
体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。
②容量正常:完全没有淤血症状;
③容量不足:无淤血症状,同时皮肤弹性差、干燥,眼窝凹陷。
2.根据体征判断容量状态
第二步:根据检查辅助判断容量状态
1.胸片
肺淤血(敏感性60%,特异性68%),肺泡间质水肿(敏感性60%,特异性73%),胸腔积液(敏感性43%,特异性79%)。克氏线等征象也提示容量超负荷。
2.超声
下腔静脉塌陷指数下降,下腔静脉直径增宽,出现肺部B线等提示容量超负荷,平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值(E/e)14提示左房压升高。
3.血液浓缩指标
除外其他因素后,血红蛋白、白蛋白、总蛋白、血钠等进行性升高,提示容量超负荷已纠正,甚或出现了容量不足(动态监测更有价值)。
4.肾功能指标
血尿素氮/血肌酐20:1,尿钠、氯浓度降低,尿肌酐/血肌酐,尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
5.BNP/NT-proBNP
动态监测利钠肽水平,注意容量超负荷和正常容量对应值。
第三步:行有创监测评估
1.测定中心静脉压
中心静脉压可反映右心前负荷,正常范围为5-12cmH2O,应动态观察其变化趋势,不能依据一次测量值判定。
2.漂浮导管检查
可提供肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等血流动力学信息。
确定心衰患者容量管理的目标
1.急性失代偿性心衰
急性失代偿性心衰容量管理的主要目标是有效纠正容量超负荷,即减容目标=目前体质量-干体质量。可通过尿量或液体平衡作为治疗目标:
每日尿量目标-m,直至达到最佳容量状态;
每天出入量负平衡约ml。严重肺水肿负平衡-ml/d,甚至可达-ml/d;3-5d后,如肺淤血、水肿明显消退,应逐渐减少负平衡量。
2.慢性稳定性心衰
慢性心衰的容量管理目标为:
维持较稳定的正常容量状态;
以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。
正确应用利尿剂:原则与技巧
1.利尿剂使用的原则与技巧
利尿剂是唯一能控制液体潴留的药物,是心衰治疗基石之一;
急性心衰时需静脉给予更高剂量的利尿剂;
慢性心衰患者多口服最小有效量的利尿剂进行长期维持治疗;
显著液体超负荷患者,应静脉用袢利尿剂,起始量应等同于或超过每日口服量;病情稳定后再改口服;
记录出入量、体重变化,症状改善情况,以调整剂量;
在静脉使用利尿剂或调整药物剂量期间,应密切监测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。
2.传统利尿剂简介
袢利尿剂、噻嗪类利尿剂及保钾利尿剂为传统利尿剂,其作用机制等如下图所示。袢利尿剂为最常用的利尿剂。
3.三种袢利尿剂比较
不同袢利尿剂的生物利用度、半衰期、作用时间、服用剂量等有所不同,具体见下表。
口服呋噻米80mg=静脉呋噻米40mg=静脉托拉噻米20mg=口服托拉噻米20mg=布美他尼1mg
4.三种有利尿作用药物的联合应用
袢利尿剂、托伐普坦和rhBNP的作用有所不同,必要时需联合应用,以到达更佳的临床效果。
心衰患者自我容量管理要点
体重、尿量监测;
心衰症状监测;
体重快速增加:3天≥2kg,提示容量负荷过重;
液体限制:急性心衰时摄入量应≤1-ml/d;
钠盐摄入一般<6g/d,急性心衰时<2g/d;
定期监测电解质;
补钾。
容量状态评估的三大误区
误区一:容量评估只看是否脚肿
容量评估只看是否脚肿的评估不准确,应进行多维度、多层面分析:
①判断总体容量状态,可分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况;
②判断容量分布,是以肺循环淤血为主,还是体循环淤血为主。
此外,还应教患者掌握:①体重、出入量监测;②心衰症状监测;③体重快速增加评估(3天增重≥2kg提示容量负荷过重)。
误区二:出院带药没有口服利尿剂
即使患者容量负荷状况好转,出院带药时也应有口服利尿剂,这是由于:
稳定慢性心衰中2/3有容量过重;
慢性心衰急性发作中多数有容量过重;
患者住院期间大多数使用了利尿剂;
大多数患者需要长期使用利尿剂维持容量正常;
利尿剂处方原则:以最小有效量维持最佳容量。
误区三:将螺内酯当作补钾剂
使用袢利尿剂的患者大部分需要补钾,但螺内酯并不是作为补钾剂来使用。在心衰患者中螺内酯是一种最弱的利尿剂,可用来改善心肌重构,减低心衰患者的猝死发生率,改善患者结局。高剂量的螺内酯可发挥利尿作用,但其往往不会作为利尿剂单独使用。
小贴士:
使用袢利尿剂时,如何补钾?
见尿补钾;
根据尿量补钾(每-ml补10ml氯化钾);
利尿剂的用量,
肾功能,
年龄,
有无使用其他影响血钾的药物,
利尿剂剂量大,用氯化钾水剂,剂量小,改片剂;
用氯化钾水剂时,应稀释后改善口感及胃部不适感;
定期复查血钾。
利尿剂抵抗的评估和应对策略
1.怎样判断利尿剂抵抗?
心衰进展和恶化时常需要加大利尿剂剂量,再加大剂量(静脉呋塞米超过80mg/d)也无反应时,即出现利尿剂抵抗;
在急性失代偿性心衰患者中,尽管利尿剂剂量递增,但仍无法充分控制水钠潴留;
需特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者和在重症病房接受心衰治疗者等)均可归结于“利尿剂抵抗”(ACC/AHA)。
2.利尿剂抵抗”的原因
利尿剂剂量不足:在临床上,有时难以区分利尿剂抵抗与剂量不足;
阈剂量:袢利尿剂只有超过“阈剂量”才能达到治疗效果;
肾功能受损:Ⅰ型CRS患者肾血流量下降,不得不增加袢利尿剂剂量,以达到管腔内充足的血药浓度;
非甾体类抗炎药:非甾体类抗炎药(如阿司匹林)可抑制前列腺素合成,减少肾脏血流,降低利尿剂在肾小管中的浓度,从而抑制利尿效应;
低蛋白血症:袢利尿剂在体内需同白蛋白结合才能发挥作用;
低钠血症;
利尿剂的制动现象(brakingphenomenon)。
3.应对“利尿剂抵抗”的策略
增加袢利尿剂剂量;
改变袢利尿剂给药方式或换用新的袢利尿剂;
联合应用噻嗪类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂;
加用小剂量多巴胺;
联用新型口服利尿剂:托伐普坦;
联用血管扩张剂:重组人脑钠肽;
纠正低蛋白、低钠血症,超滤治疗。
小贴士:
在诊断“利尿剂抵抗”之前,必须排除血容量不足;
长期、大剂量应用利尿剂及限制水盐摄入会导致血容量不足,血容量不足是导致利尿剂效果差的重要原因
HFrEF新药的利尿作用
1.沙库巴曲缬沙坦
沙库巴曲缬沙坦可通过代谢产物LBQ抑制脑啡肽酶,同时通过缬沙坦阻断AT1受体,具有一定的利钠、利尿作用。
2.SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂可通过作用于近曲小管的SGLT2受体来减少葡萄糖的重吸收,增加葡萄糖和排钠而起到渗透性的利尿作用。
因此,在使用这两种新型药物的患者中,要注意对患者的利尿方案进行调整。
结语
正确认识心衰中的容量负荷过重,多维度评估;
尽早识别、及时处理(越早越好)、做好预防;
合理使用利尿剂:袢利尿剂是基石,rhBNP、托伐普坦、ARNI、SGLT2抑制剂是有力支撑,联合噻嗪类、保钾利尿剂是必要时的配合。