心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查。而心衰的特殊检查主要用于需要明确病因和病情评估的患者。4月11日下午，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）上，医院郑昭芬教授向与会者分享了如何选择诊断心衰的特殊检查。
郑昭芬教授在大会作报告
一、心衰患者的病因诊断
心衰患者的病因诊断可选择负荷超声心动图、核素心肌显像、心脏磁共振（CMR）、冠脉CTA或冠脉造影、基因检测和心肌活检等辅助检查。
1．缺血性心脏病
（1）运动或药物负荷超声心动图用于心肌缺血和（或）存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估。
（2）核素心肌灌注显像用于诊断心肌缺血，核素心肌代谢显像用于判断存活心肌。
（3）延迟钆强化CMR用于鉴别缺血性或非缺血性心肌损害。
（4）对中低危冠心病风险或未能诊断心肌缺血的患者，可考虑使用冠脉CTA排除冠脉狭窄；若治疗之后仍有心绞痛、合并症状性心律失常、无创检查提示心肌缺血及有冠心病危险因素的患者，行冠脉造影可明确诊断病情。
2.非缺血性心脏病
（1）CMR是非缺血性心脏病的首选检查方法，可显示心肌的组织特征，适用于疑似心肌炎、心肌淀粉样变、结节病、Fabry病、血色病、心肌致密化不全等。
（2）对肥厚型心肌病、特发扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病，限制型心肌病如孤立的致密化不全心肌病，也可考虑使用基因检测。
（3）心肌活检仅推荐用于经规范治疗病情仍快速进展或临床怀疑心衰、由可治疗的特殊病因所致且只能通过心肌活检明确诊断的患者。
二、心衰患者的病情评估
1.心脏功能评估
（1）负荷心脏超声心动图
对存在劳力性呼吸困难、LVEF正常、静息舒张功能参数未能做出诊断的患者，负荷超声心动图有一定的辅助作用。
（2）核素心室造影
当超声心动图未能做出诊断时，可使用核素心室造影评估左室容量和LVEF。
（3）CMR
CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的"金标准"，是最好的替代影像检查。
2.心肺功能评估
（1）6分钟步行试验
主要用于评估患者的运动耐力。6分钟步行米的患者为轻度心衰，步行~米为中度心衰，步行米为重度心衰。
（2）心肺运动试验
心肺运动试验可以量化运动能力，确定运动受限的原因是否为心源性。心肺运动试验可用于心脏移植和（或）机械辅助循环支持患者的临床评估、指导运动处方优化、鉴别诊断原因不明的呼吸困难等。
3.有创血流动力学监测
（1）慢性心衰
对慢性心衰患者，右心和肺动脉导管检查适用于拟行心脏移植和（或）机械辅助支持的重症心衰患者的术前评估；超声心动图提示肺动脉高压的患者，在瓣膜性或结构性心脏病干预治疗前可通过该检查评估肺动脉高压及其可逆性；经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不清楚的患者，可考虑用此检查指导调整治疗方案。
（1）急性心衰
对急性心衰患者，有创血流动力学监测方法包括动脉内血压、肺动脉导管、脉搏波指导连续心排量监测等，适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不佳的患者。
（1）患者存在呼吸窘迫或低灌注，且临床上不能判断心内充盈压力情况；
（2）经治疗后症状仍持续存在，并伴以下情况之一的患者。
①容量状态、组织灌注或肺血管阻力情况不明；
②持续低血压；
③肾功能进行性恶化；
④需血管活性药物维持血压；
⑤考虑机械辅助循环或心脏移植。
三、心衰患者的诊断决策
1.缺血性心衰患者在血运重建前，单独或联合应用负荷超声心动图、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）、正电子发射断层成像术（PET）、CMR等检查评估心肌缺血和心肌存活情况，可帮助临床决策。
2.低剂量多巴酚丁胺负荷超声心电图可用于合并左室功能不全和低压力阶差的主动脉瓣狭窄患者的瓣膜狭窄程度评估、手术风险分层、决定治疗策略；对心衰合并功能性二尖瓣反流患者，使用低剂量多巴酚丁胺负荷超声心电图可评估二尖瓣术后心脏重构逆转的可能性，并协助临床决策。
图1.慢性心衰的诊断流程
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