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?众所周知，高血压是心血管疾病的常见危险因素，除卒中与动脉粥样硬化外。高血压与心衰也息息相关。一旦患者发生高血压性心衰，其5年生存率仅为24%-31%。高血压患者的左室肥厚和左室适应不良性重构是患者不良预后的信号。但患者左室重构也常常发生与高血压病程晚期阶段，无法辅助早期临床风险评估。心脏结构性改变与冠脉微血管功能异常（CMD），缺血及纤维化密切相关。既往研究表明主动脉狭窄患者及慢性肾脏疾病患者中，CMD与左室重构和收缩功能障碍相关。但微血管灌注、结构和功能的异常在高血压患者心衰中起怎样的作用尚未明晰。
对此，来自美国国家心肺血液研究所及医院的MarceloF.DiCarli教授研究团队开展回顾性队列研究分析高血压性心脏病的亚临床影像学表型与患者不良临床预后的关联。该研究结果发表于心血管领域顶级期刊《EuropeanHeartJournal》上，题目为“Hypertensivecoronarymicrovasculardysfunction:asubclinicalmarkerofendorgandamageandheartfailure”
研究设计
研究连续纳入年1月9日到年10月31日间确诊有高血压的患者，纳入标准为有PET-CT心肌灌注检测，90天内有经胸心超检查的患者。收集患者的病史，用药，心电图信息。既往有冠心病的患者，如果PET-CT未提示冠脉血流阻塞，也纳入研究。
排除标准为PET-CT检查90天内心肌酶谱及利钠肽数据缺失的患者，灌注异常，血流阻塞提示冠心病的患者或左室射血分数减低（40%）的患者，中等以上瓣膜性心脏病，心肌淀粉样变，肥厚性心肌病及既往心脏移植的患者。
研究者根据PET-CT计算患者应激和静息状态心肌绝对血流储备（MBF）血流，并根据二者比计算校正后心肌血流储备（MFR），MFR1.8为CMD。二维心超计算总体左室整体长轴应变（GLS）。GLS-18%表明左室收缩功能异常。
心室重构由传统二维心超评估，根据相对心室厚度及左室质量指数评价左室几何形态，正常形态指标或为向心性重构定义为“适应性重构”。向心性肥厚及离心性肥厚定义为“适应不良重构”。
中位随访时间为8.75年，一级终点为心衰入院。二级终点（MACE）为全因死亡，心衰入院，非致死性心肌梗死或卒中。
结果解读：
患者基线特征
研究共纳入名患者，平均年龄为68岁，平均BMI为32kg/m2，其中56.2%为女性，59名患者既往有冠心病。名患者为适应性重构，39名患者为适应不良性重构。虽然后者的钙离子通道阻滞剂适应频率更高，但总体降压药物使用在两组患者中无差异。心血管疾病史，用药及系统性血流动力学指标在两组患者中相似。
左室重构、MFR与左室动力的关联
适应不良型重构的患者室间隔及游离壁更厚，左室质量指数更高。另外此类患者舒张功能更差，E/e’更高，左房容积更大，利钠肽水平更高，表明患者左室充盈压更高。此外，适应不良性重构的患者GLS更差(-14.46±3.93vs.-16.92±4.68%,P=0.)，最大充血器MBF更低(1.50±0.69vs.2.01±0.81mL/min/g,P0.)，MFR更低(1.54(±0.55)vs.1.90(±0.67),P=0.)。
多因素回归矫正模型中，平均E/e’,GLS及NT-proBNP与MFR显著相关，表明MFR的降低与心肌动力损伤及心室壁应力增加相关。
左室结构与功能异常与CMD及不良预后的关联
总人群中，有53名患者达一级终点，名患者达二级终点MACE。与适应性重构患者相比，适应不良重构的患者校正后年心衰入院率更高（6.77vs.3.41events/year,P0.），MACE发生率更高（13.95vs.7.45events/year,P0.），全因死亡率也更高（(8.40vs.5.34events/year,P=0.）
接下来研究者分析了CMD独立于心室重构严重程度和临床危险因素与不良左室重构和心衰事件的关联，发现CMD与校正后年心衰入院率升高相关（(HR)3.21,95%CI1.09–9.45,P=0.）。但MFR及GLS异常与MACE及全因死亡无显著关联。
最后，研究者根据心衰重构进行分层分析，发现CMD及不良收缩动力与心衰再入院的关联仅在适应性重构组患者中显著（HR3.93,95%CI1.14–13.56,P=0.），表明此类指标可作为早期亚临床因子在不良心室重构之前预测患者心衰的发生。
结论：本研究表明在左室射血分数保留，无血流阻塞性冠心病的高血压患者中，冠脉微血管功能异常和亚临床心肌动力障碍可预测无不良左室重构患者的心衰入院。在此类表现为左室适应性重构的患者中，心肌血流储备分数和左室长轴应变的减低为心衰入院的预测性危险因素。
文献来源：doi:10./eurheartj/ehaa
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