研究显示，认知障碍（cognitiveimpairment，CI）在心衰患者中的发病率为25%～75%。近年来，“心-脑双向交互作用”在心衰疾病进展转归中的作用逐渐受到重视，然而，目前心衰合并认知障碍的发病机制尚不明朗。
1月26日，医院心衰中心GuidoStoll团队在欧洲心脏病学杂志（EHJ）上发表了一项关于心衰患者心功能与认知功能、脑形态关联的前瞻性注册研究成果。
心衰合并认知障碍成为近年来心衰领域的研究热点。GuidoStoll团队的这项研究是目前规模最大、随访事件最长的、关于心衰患者心功能与认知功能、脑形态关联的临床注册研究。结果显示，轻度心衰患者海马组织有明显萎缩，且与认知功能障碍有显著关联性。心衰与认知障碍
目前心衰患者的临床治疗中，并未对患者的认知障碍情况进行常规筛查，导致心衰合并认知障碍容易被忽略。
认知功能受损害后，一方面患者的治疗依从性会下降；另一方面医护人员对HF症状恶化的识别也会受到影响，从而导致患者再入院率和死亡率显著增加。心衰引起认知障碍可表现为谵妄、痴呆及轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI），可通过多种功能性量表早期识别。
谵妄常发生于急性HF患者，可表现为意识障碍伴注意力不集中、思维混乱不连贯及感知功能异常。
痴呆及MCI常见于慢性HF患者，痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活能力、学习能力和社会交往能力明显减退的综合征。相比痴呆症状，MCI是指记忆力或其他认知功能进行性减退，但不影响日常生活能力。
心衰引起认知障碍的发病机制
目前对心衰引起认知障碍的发病机制认识尚不充分。现有证据表明，可能是脑血流灌注改变、缺氧、炎症反应、神经-内分泌轴功能调节及营养素缺乏等因素导致心衰合并认知障碍。
年GuidoStoll等人设计的单中心前瞻性研究“Cognition.Matters-HF”结果发表于JACCHeartFailure杂志。研究者使用Scheltens评分系统来评估与认知障碍严重程度密切相关的颞叶内侧萎缩（MTA）。
相比对照组，心衰患者中更容易出现颞叶内侧萎缩（Scheltens评分，2.1±0.9 vs.1.0±0.6;P0.）。大脑腔隙、脑梗死分级等其他脑结构改变参数在心衰组中也有显著恶化。但是常用于预测卒中后认知能力下降的白质高信号（WMH）在心衰组和对照组中没有明显改变。
图1心衰组和对照组的脑结构性改变对比
经过3年随访，GuidoStoll等人再次系统评估了3年内Cognition.Matters-HF临床研究入组心衰患者的认知功能、海马萎缩以及白质病变的进展。观察这些指标相比于生理性衰退过程，是否发生得更快。
该研究纳入例18岁以上的慢性心衰患者（平均年龄64.5岁，16.2%为女性）。其中，6分钟步行试验（6-MWT）平均值为米，左室射血分数（LVEF）平均为43%，77%患者纽约心功能分级（NYHA）为I级或II级，有大于5年心衰病史的患者占44%。
研究者针对基线时间、随访1年后、随访3年后三个时间节点进行分析。基线时间共有例患者入组，其中例患者随访1年，例患者随访3年。三个随访时间节点的NYHA分级、6-MWT、LVEF水平如下所示：
图2全部入组患者3个时间节点的NYHA分级、6-MWT、LVEF水平
其中有81例患者在3个时间点（基线时间、1年后、3年后）进行过相应的MRI影像学检查。这部分患者的3个随访时间节点的NYHA分级、6-MWT、LVEF水平如下所示：
图3进行MRI影像学检查的患者3个时间节点的NYHA分级、6-MWT、LVEF水平
基线时间的例患者与随访3年后的例患者中，无认知障碍、轻度认知障碍、重度认知障碍的人数比例分别为32%vs.26%、52%vs.50%、16%vs.24%。
3年随访过程中，4例患者（2.7%）死亡，10例患者（6.8%）至少有1次因心衰病因入院，复合终点事件（死亡/心衰住院）的发生率相对较低。复合终点事件发生率与Scheltens分值、患者基线时间认知障碍的有无，以及认知障碍的严重程度均无显著关联。
在81例进行相应MRI检查的患者中，比较在基线时间、随访第3年的认知障碍情况（评估包括注意力强度、选择性注意力、工作记忆、语言流畅性、视觉记忆在内的5项认知指标）。发现仅“注意力强度”指标显著下降，而“语言流畅性”、“视觉记忆”指标却明显提升；在“选择性注意力”、“工作记忆”两项指标上未表现出统计学差异。无论患者是否为缺血性心衰，以及心衰期间是否合并房颤，均不影响患者长期的认知功能改变。
MRI影像学结果显示：在随访三年内，大脑双侧海马体积平均下降了61.5mm3（1.8%,P0.0）。但正常人在生理性衰老过程中同样会发生海马组织萎缩，这与轻度心衰患者海马体积的降幅差异不大。此外，心衰病程的持续时间长短，以及患者是否合并有房颤，对心衰患者海马体积的降幅均无显著影响。
研究者进一步探讨认知功能与海马体积的关系。发现，心衰患者认知功能的降低与海马体积的萎缩呈正相关，此外研究者还观察到，随着随访时间的推进，相比基线时间，随访第三年心衰患者认知功能与海马体积之间的相关性明显增强。
图4三个时间节点患者认知功能与海马体积之间的相关性
对无认知障碍、轻度认知障碍、重度认知障碍患者进行亚组分析与组间对比发现：在不同亚组内，海马平均体积与认知功能均存在显著相关性；在基线时间点，三组之间的海马体积并没有明显差别，而在随访一年、随访三年后产生显著差异。总的来说，在这项长达三年的随访研究中，研究者发现心衰患者大脑海马萎缩与认知功能障碍有显著相关性。这提示海马可能是心衰导致认知功能障碍的关键靶点。这一发现将推动对于心衰合并认知障碍发病机制的深化认识。
来源1.FreyA,HomolaGA,HennegesC,MühlbauerL,SellR,KraftP,FrankeM,MorbachC,VogtM,MüllgesW,ErtlG,SolymosiL,PirpamerL,SchmidtR,PhamM,St?rkS,StollG.Temporalchangesintotalandhippocampalbrainvolumeandcognitivefunctioninpatientswithchronicheartfailure-theCOGNITION.MATTERS-HFcohortstudy.EurHeartJ.Jan26:ehab.doi:10./eurheartj/ehab.Epubaheadofprint.PMID:.2.FreyA,SellR,HomolaGA,MalschC,KraftP,GunrebenI,MorbachC,AlkonyiB,SchmidE,ColonnaI,HoferE,MüllgesW,ErtlG,HeuschmannP,SolymosiL,SchmidtR,St?rkS,StollG.CognitiveDeficitsandRelatedBrain?LesionsinPatientsWithChronic?HeartFailure.JACCHeartFail.Jul;6(7):-.doi:10./j.jchf..03..EpubJun6.PMID:.作者：李玉昆首都医科医院推荐阅读观点丨SGLT-2抑制剂推动心衰药物治疗迈入“四驾马车”新时代盘点｜年度心衰与心肌病进展回顾观点｜合并COPD的心衰治疗，SGLT2i再放光彩
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