本文来源：中华急诊医学杂志,,30(2):-.
年必定是史上最不平凡的一年，中国乃至全球都经历着新冠病*（COVID-19）感染疫情的肆虐，全球近1亿人被感染，近万人死亡，人们的日常工作与生活等都受到了不同程度的影响，医疗机构与医疗服务更是不堪其甚，即使如此，明天的太阳依旧会照常升起来。值此岁末年初，简单回顾老年心血管急重症进展之一二，供同道分享。
1急性冠脉综合征
急性冠脉综合征（acutecoronarysyndromes，ACS）无论在发达国家还是发展中国家都有较高的发病率，并且是导致死亡的重要原因之一。虽然冠心病的发病年龄已经大大提前，40岁年龄组的ACS已不少见，但总体上仍以老年人为主。据估计，60%~65%的心肌梗死患者≥65岁，33%的心肌梗死患者≥75岁。TIMI-III注册研究提示，ACS的1/4是75岁以上老年人。此外，多达80%的心肌梗死相关性死亡发生于65岁及以上的患者。
1.1ESCNSTE-ACS管理指南更新推荐使用心肌高敏肌钙蛋白（hs-cTn）作为急性心肌梗死（AMI）早期诊断的标记物
hs-cTn是指能够在50%以上的表观健康人群中检测到心肌肌钙蛋白，参考范围上限第99百分位值的检测不精密度（以CV表示）应≤10%。一项多中心、前瞻性研究纳入例因胸痛疑似AMI患者，医院1、2、3、6h，分别查验标准TNT和hs-TNT，二者诊断AMI的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.90和0.96，采用hs-TNT的诊断效能较标准TNT提高了6.6%；但若选取其中发病时间在3h之内的例患者，hs-TNT诊断早期AMI的价值更为凸显，较之标准TNT提高诊断效能21%。新指南强调对于可疑ACS患者行hs-cTn检测，且在60min内获取结果，不再推荐检测其他心肌生物标记物（如肌酸激酶同工酶等）。作为上一版指南推荐的0h/1h方案的替代选项，若hs-cTn检测的0h/2h方案得到验证，推荐采用0h/2h方案，在0h和2h采血。
临床上引起hs-cTn的原因不少，急性心力衰竭、肺栓塞、脓*症、甲亢等都可以直接或间接影响心肌而导致hs-cTn升高，因此需要考虑或排除引起hs-cTn升高的众多原因。除了AMI外，下列临床情况也可影响血液循环中hs-cTn的浓度：年龄（非常年轻的健康人和健康的老年人之间）、肾功能障碍（在很高和很低eGFR值、其他方面健康的患者之间）、胸痛发作的方式、以及性别。
除了早期诊断外，hs-cTn水平有较好的预后评估价值，但需要结合心电图、血肌酐和eGFR等多种要素进行综合判断。初始hs-cTn水平越高，近期和远期死亡风险越大。
1.2ESCNSTE-ACS管理指南更新非ST段抬高ACS的危险分层由四层简化为三层
ACS由高度异质性（如年龄不同、病史不同、冠状动脉狭窄程度不同等）的患者群组成，新版指南对非ST段抬高ACS的危险分层由四层简化为三层：极高危患者，主要为反复顽固胸痛、血流动力学不稳定或心源性休克、机械并发症、恶性心律失常、与ACS相关的急性心力衰竭、Dewinter综合征样心电图表现等情况，需要立即（2h内）进行有创干预；高危患者，诊断非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）成立、新的连续的动态ST-T变化、无ST段抬高或心源性休克的心脏骤停复苏术后及GRACE评分分，建议早期（入院24h内）采用有创方法诊治NSTEMI；低危患者（版指南的中危组+低危组）推荐行无创的影像学检查（如冠脉CTA），取消前版指南的中危组72h内侵入治疗。
1.3HEART积分对疑似ACS的急性胸痛进行早期风险评估和分层有益
HEART积分是近年对疑似ACS的急性胸痛进行早期风险评估和分层的量化方法，该评分包括5个变量，分别是胸痛病史（history）、心电图表现（electrocardiograph）、年龄（age）、心血管疾病危险因素（riskfactors）和肌钙蛋白（troponin），每一变量都分为3个等级，每个等级再分别赋值0分、1分、和2分，见表1。8年，Six等首次报告了HEART积分在急性胸痛危险评估的应用价值，作者入选了例不伴有心电图异常和正常肌钙蛋白水平的非特异性胸痛患者，其HEART积分为0~1分，观察随访(±)d，此间其中有29例（24.1%）发生了1个或多个主要不良心血管事件（MACE）如AMI、接受冠状动脉介入治疗（PCI）、或冠状动脉旁路移植术等，结果提示积分越高，发生MACE的风险越高。随后，作者等又报告了荷兰4所医院共例急诊患者的一项回顾性研究，其中资料完整的急性胸痛患者例纳入随访6周，结果显示，HEART积分在0~3分（低危组），发生MACE者仅为0.99%，积分4~6分（中危组）发生MACE为11.6%，当HEART积分为7~10分时，发生MACE者达65.2%。近来的一些研究较一致地认为，HEART积分既能识别胸痛低风险患者让其早期安全离院，也能发现潜在高风险患者尤其ACS以利于得到早期介入治疗，而对于中风险者，当继续留急诊科，密切观察患者的症状、心电图、肌钙蛋白等变化，酌情处理。