治疗白癜风与爱同行 http://m.39.net/news/a_9083248.html⊙作者/赵卉霖⊙单位/医院假性室壁瘤是指心肌破裂形成的包裹性血肿。瘤壁是心包壁层，心肌破口为假性室壁瘤与心腔的交通口，瘤腔内可有血栓。可为先天性或获得性，以获得性占大多数。获得性的发病原因有感染、外伤、心脏手术，如二尖瓣或主动脉瓣置换术后引起假性室壁瘤，但最多见的是心肌梗死后引起假性室壁瘤。左心室游离壁破裂后绝大多数直接导致心包填塞和猝死，少数情况下破出的血流为粘连增厚的脏壁层心包局限而形成左心室假性室壁瘤。如发生假性室壁瘤未及时手术治疗，往往会导致心脏破裂、心脏压塞、心源性休克而猝死。一、临床表现与病理生理学改变我国假性室壁瘤形成的最常见的原因是心肌梗死，与国外的统计结果一致，其次为外伤，手术相关的报道比例显著低于国外。大部分患者都有症状，以呼吸困难、胸闷、胸痛为主，其次为晕厥，偶有严重失血的表现，症状为心力衰竭的表现，通常为难治性心力衰竭，但也有超过10％的患者无任何症状。体征无特异性，较大的假性室壁瘤可闻及双期心脏杂音，是由于血流在收缩期和舒张期往返通过瘤颈时形成的杂音，但如果瘤体较小，通过瘤颈的血液较少时可无杂音。患者的平均血压偏低可能与基础心脏病、心肌透壁破裂导致心功能不全及瘤腔内积血导致有效血容量减少有关。近90％的患者心电图有异常，几乎所有患者的胸片都有异，以左心缘不规则膨出为主。心脏破裂是透壁性心梗最为严重而并不少见的并发症，多见于左室游离壁，主要在心梗后数小时至1周内发生。幸存者是由于假性室壁瘤形成、破口部位纤维粘连及心肌收缩力降低等诸因素而幸免于急性心包填塞。假性室壁瘤以左室下后壁多见，与真性室壁瘤的本质区别是心脏已破裂，亦可在真性室壁瘤的基础上发生或与真性室壁瘤共存。假性室壁瘤破裂的高危因素有：相对急性期（＜3个月）、大的、前壁或侧壁病变。二、超声心动图表现假性室壁瘤形成的典型超声表现如下：（1）左心室游离壁连续性中断，局部向外异常膨出，心室通过狭窄的破口与瘤腔相通，瘤体直径明显大于与之平行的破口直径，瘤壁无心肌结构。病变多位于左心室后壁或后外侧壁，可能与前壁破裂更易导致心包填塞和猝死有关；（2）CDFI可见进出瘤区的双期双向血流信号，收缩期流入假腔，舒张期则相反，流速受呼吸影响明显；（3）有时可探及相应节段室壁运动障碍。但是在一些较特殊部位或较小室壁瘤情况下，单纯依赖二维超声和CDFI可能有一定难度，利用左心室声学造影方法，提供了进一步鉴别诊断手段。图1左室后壁可探及瘤体状膨出凸入心包腔，膨出约20mm，底口约20mm视频1视频2视频1、视频2二维及CDFI左室后壁可探及瘤状膨出，CDFI可见进出瘤区的双期双向血流信号三、与室壁瘤鉴别诊断室壁瘤分为真性室壁瘤和假性室壁瘤。假性室壁瘤假性室壁瘤是心肌破裂形成的包裹性血肿，心包壁层心肌破口为假性室壁瘤与心腔的交通口，瘤腔内可有血栓。但其发生率低，约占全部心梗的0.1%。假性室壁瘤较真性室壁瘤凶险。假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是假性室壁瘤有心脏游离壁的破裂，真性室壁瘤室壁变薄而无破裂。真性室壁瘤真性室壁瘤是由于心肌梗死部位心肌扩张变薄，心室壁坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织取代，心肌纤维化，左室压力使其逐渐向外膨出，瘢痕组织在心脏收缩时并不会主动收缩，因此膨出部位室壁运动与左室后壁呈矛盾运动或运动消失，腔内无肌小梁，与周围正常心肌组织界限清楚，约占急性心肌梗死的15%。图2急性心肌梗死并发假性室壁瘤与真性室壁瘤的鉴别要点图片来源：参考文献四、鉴别诊断左心室憩室是心室壁局部肌肉发育欠缺造成局部膨出先天性畸形，通过短颈与心室腔相通的无回声，心肌连续，无变薄，运动协调，收缩舒张功能正常。CDFI显示收缩期血流憩室流向左心室腔。心脏左室造影显示左室显影同时，心尖见一憩室样结构，边缘完整，收缩期可排空。真性室壁瘤瘤颈较宽，呈矛盾运动，瘤壁与正常心肌间有由正常心肌向坏死心肌逐渐转化的交界区。假性室壁瘤心肌连续中断，通过较细的瘤颈与左室相通，收缩期血流自左心室腔到瘤腔，瘤颈与左室心腔可见双向血流信号。真性室壁瘤和假性室壁瘤的心电图上会有心肌梗死的表现，但左心室憩室患者心电图无心肌梗死的改变。五、治疗与预后不管采取何种方法治疗，假性室壁瘤的自发破裂率及患者的病死率都很高，总病死率近20％，保守治疗者显著高于手术者，瘤壁破裂后手术治疗风险较未破裂时更高，但获益高于保守治疗。因此一旦发现，不管患者有无症状、病程缓急或瘤体大小均应考虑急诊手术，不仅可以减少瘤壁破裂的风险，恢复正常的心腔形态也有助于改善心功能。1.手术治疗手术方式和瘤颈大小和部位有关，对于瘤颈小的慢性假性室壁瘤，直接结扎闭合瘤颈即可。对于位于左心室下后壁和侧壁的假性室壁瘤，可采用切开补片修补法；而对于位于前壁的瘤体，根据其几何结构可采用切开三明治式缝闭术，即切开假性室壁瘤。由于假性室壁瘤发生的部位多为冠脉严重狭窄且无侧支循环供血的区域，进行缝合修补的同时也应同时对相关区域进行再血管化，以提高手术疗效，减少远期复发和补片撕裂的发生。2.介入治疗经皮导管左室假性室壁瘤堵闭术是近年来介入封堵术飞跃发展而来的一项新技术。与传统的开胸手术相比较，该堵闭术无需体外循环，操作较为简单，创伤小，痛苦轻，安全性高，住院时间短，并发症少。目前介入治疗方法有两大类：弹簧圈填塞和封堵器堵闭。术前应根据瘤体大小、部位和颈部特征选择合适的治疗方法，目前认为更适合外科手术极高危的患者而非常规治疗手段。参考文献：[1]吴雅峰,姜维,李一丹.左心室声学造影诊断急性心肌梗死左心室壁破裂致假性室壁瘤一例[J].中华医学超声杂志（电子版）,,():-.
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