本文原载于中华麻醉学杂志,,40(01):35-39.DOI:10./cma.j.issn.-..01.
瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的有效方法，然而手术过程中体外循环(CPB)的非生理性灌注、主动脉阻断期间的心肌缺血缺氧以及开放后的缺血再灌注等因素可对心肌造成不同程度的损伤，影响术后心功能恢复。尼可地尔是ATP敏感性钾通道开放剂，在冠心病、心绞痛和急性心力衰竭的临床治疗中应用日益广泛，在动物实验中，尼可地尔被证明可减轻心肌缺血再灌注损伤[1,2,3]。而其临床效果尚有待探讨。氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是一种由心肌细胞合成的多肽类物质，具有半衰期长，个体变异小，体外稳定性好等特点[4]，外周血NT-proBNP水平有助于预测心力衰竭或死亡的危险[5,6,7,8]，是心功能不全诊断、治疗监测和预后评估等方面的重要指标[9,10,11]，并且能有效地评估心瓣膜病患者术后恢复情况，对其不良预后的发生具有较好的预测能力[12,13,14]。因此，本研究拟采用血清NT-proBNP浓度作为评估心瓣膜病患者术后心功能改善情况的指标，评价尼可地尔对CPB下心脏瓣膜置换术患者心功能的影响。
资料与方法
本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期全麻CPB下行心脏瓣膜置换术患者40例，年龄18～64岁，性别不限，ASA分级Ⅱ-Ⅳ级，NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，射血分数≥40%，血流动力学稳定，不需血管活性药维持循环，未见肝肾功能不全，无术前透析史，无尼可地尔或硝酸酯类药物过敏史，无精神分裂、老年痴呆、严重焦虑、抑郁症等疾病史，无乙醇、药物或*品滥用史。采用随机数字表法分为2组(n＝20)：常规组和尼可地尔组。
入室后经鼻导管吸氧，开放上肢静脉通路。监测ECG、无创BP、SpO2、HR、鼻咽温。局麻下行桡动脉穿刺置管术监测有创BP，超声引导下行颈内静脉穿刺置管术监测CVP。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3～0.5mg/kg和维库溴铵0.1mg/kg，待麻醉满意后，行气管插管术，接麻醉机行机械通气，潮气量6～8ml/kg，通气频率10-14次/min，吸呼比1∶2，氧流量1～2L/min，维持PaCO～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)。麻醉维持：吸入1.5%～2.0%七氟烷，静脉输注右美托咪定0.4～0.5μg·kg－1·h－1、舒芬太尼0.5～1.0μg·kg－1·h－1和维库溴铵0.3～0.5mg·kg－1·h－1，维持BIS值40～60。尼可地尔组于麻醉诱导后静脉输注尼可地尔(批号：，北京四环科宝制药有限公司)10～60μg·kg－1·h－1，于手术结束时停止输注，同时使用多巴酚丁胺、去甲肾上腺素维持血流动力学稳定，维持平均动脉压60～80mmHg；常规组于麻醉诱导后采用硝酸甘油、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素维持血流动力学稳定，维持平均动脉压60～80mmHg。术后镇痛采用静脉输注舒芬太尼0.1μg·kg－1·h－1，维持患者VAS评分≤4分。均由同一组外科医生完成手术。
CPB采用SC型CPB机及GEM模式氧合器(Stockert公司，德国)，CPB期间维持MAP50～80mmHg、ACTs、鼻咽温度28～30℃、Hct20%～25%、灌注流量2.0～2.4L·m－2·min－1、PaCO～45mmHg。统一采用托马氏晶体心肌保护液：全K＋液(每ml含K＋1.6g，Mg2＋2g，Ga2＋0.4g，利多卡因mg)，冠脉灌注量为15ml/kg，冠脉灌注压控制在60～mmHg。复温速率为0.20～0.25℃/min。根据肝素钠使用量按(1.0～1.5)∶1使用鱼精蛋白中和肝素。
于麻醉诱导前(T0)、术后6、12、24、48和72h(T1-5)和出院(T6)时采集静脉血样，测定血清NT-proBNP浓度。记录术前及术后心肌缺血事件(急性心肌梗死、心绞痛、ST段下降≥至少持续1min)或心律失常(室颤、房颤、房室传导阻滞)的发生情况；记录术中心脏复跳时除颤情况、自动复跳情况、复跳时用药情况和复跳后心脏节律；记录术中及术后心血管活性药物的使用情况。记录机械通气时间和ICU停留时间。
采用SPSS22.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结 果
2组患者一般情况各指标、手术方式、CPB时间、主动脉阻断时间、手术时间、麻醉时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。2组患者术后均痊愈出院，未见脑血管意外等严重并发症发生。
2组患者术后心肌缺血事件或心律失常的发生率及术中心脏复跳时除颤率、自动复跳率、复跳后心脏节律、复跳时用药率比较差异无统计学意义(P0.05)，见表2。
与常规组比较，尼可地尔组术中去甲肾上腺素及术后多巴酚丁胺用量减少(P0.05)，见表4。
与常规组比较，尼可地尔组机械通气时间和ICU停留时间缩短(P0.05)，见表5。
讨 论
本研究中2组患者一般情况各指标、手术方式、CPB时间、主动脉阻断时间、手术时间、麻醉时间比较无差异，均衡了上述因素对结果的影响。
ATP敏感性钾通道是一类分布很广的膜离子通道，而尼可地尔作为一个有代表性的ATP敏感性钾通道开放剂，不仅具有类硝酸酯的作用[15,16]，能扩张冠状动脉，增加冠脉血流，而且还有独特的双重钾离子通道(细胞膜钾离子通道和线粒体钾离子通道)开放作用。有研究显示，尼可地尔以60～μg·kg－1·h－1的速率连续静脉输注5d，能明显改善急性心力衰竭患者心功能，维持血流动力学的稳定，证明了尼可地尔安全性良好[17]。研究显示，尼可地尔组以μg·kg－1·h－1的速率连续静脉输注3d，急性心力衰竭患者生存率显著高于对照组[18]。基于以上用药剂量，本研究预试验中以小剂量尼可地尔10～60μg·kg－1·h－1用于CPB下心脏瓣膜置换术患者，其结果显示血流动力学稳定，且无相关不良反应，血清NT-proBNP浓度较常规组下降。因此本研究选择静脉输注尼可地尔10～60μg·kg－1·h－1至术毕。
本研究结果显示，尼可地尔组和常规组术后外周血NT-proBNP水平都较术前升高，但尼可地尔组在术后72h和出院时较常规组明显减低。这提示尼可地尔在改善患者心功能方面的优势，可能源于以下几个方面：首先，尼可地尔能扩张冠状动脉，减少低灌注时心肌损伤，并激活线粒体ATP敏感性钾通道，从而发挥心肌保护作用[19,20,21,22]；其次，尼可地尔能防止细胞内钙离子游离，降低细胞内钙浓度，减少再灌注损伤；最后，尼可地尔能降低再灌注心律失常和改善室壁运动[23]，使同样容量负荷下心室张力减小。
本研究结果显示，2组患者术后心肌缺血事件或心律失常的发生率及术中心脏复跳时除颤率、自动复跳率、复跳后心脏节律、复跳时用药率无差异，而在机械通气时间和ICU停留时间上，尼可地尔组较常规组明显缩短，提示尼可地尔在改善患者短期预后方面更好，这可能与尼可地尔在围术期改善患者心功能及心肌保护方面起到了积极的作用有关。
本研究有一定的局限性：用于肝肾功能不全患者的效果尚有待研究；本研究为小样本试验，需要大样本、多中心试验进一步评价；未进行患者长期预后的回访和观察；尼可地尔的适宜浓度有待进一步的研究。
综上所述，术中静脉输注尼可地尔可改善CPB下心脏瓣膜置换术患者心功能，有助于促进短期预后。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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