心功能不全

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TUhjnbcbe - 2021/12/29 17:07:00
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年3月19日,由中华预防医学会、中华医学会心血管病学分会等八大学会联合发起的中国房颤联盟在京成立,会上同时宣布将每年的6月6日定为“中国房颤日”。

我国约有万人罹患房颤,房颤可使脑卒中风险增加5倍,20%以上的卒中归因于房颤,且房颤所致脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点,房颤日益成为严重的医疗问题和社会问题。

我国房颤卒中治疗现状不容乐观,首先,由于房颤起病隐匿、无明显症状等特点,我国房颤诊断率极低;其次,临床医生对抗凝和手术治疗认识不足,有效抗凝治疗比例低,且患者抗凝治疗依从性较差;再次,传统抗凝药物存在治疗窗窄等诸多局限。

心房颤动(简称房颤)是临床常见的心律失常,心房丧失收缩和舒张功能,取而代之的是心房快频率地蠕动,可达~次/分。

房颤常常带来两个问题,一方面,以~次/分快速跳动的心房会带动心室以快而且不规则地跳动,心室率可达~次/分,患者就会产生心悸、胸闷,长时间跳动得不到休息就逐渐产生心脏扩大和心功能不全;另一方面,心房的蠕动让血液更容易在心耳处相对静止,产生血栓,从而带来各种栓塞事件。

1.治疗根本——复律

即恢复窦性心律(正常的心跳),恢复并长期维持窦律是根治房颤的目标,控制节律的方法目前主要有房颤消融、药物复律、直流电复律和外科手术。

目前指南推荐,I类适应证为阵发性房颤;IIa类适应证包括有症状的持续性房颤、心力衰竭伴射血分数降低、心动过速-心动过缓综合征(一线)、选择性老年患者及运动员。

荟萃分析和随机对照试验(RCT)的数据显示,与症状控制相结合,在使用至少一种抗心律失常药物无获益的患者中,导管消融在减少房颤复发、维持窦性心律方面比使用抗心律失常治疗明显更有效。

2.没有办法的办法——控制心率

房颤持续多年,心房明显扩大,转复正常心律几率小,可以采取控制快速心室率,减少症状,提高患者生活质量。

房颤控制心室率的选择

-充血性心衰:地高辛、β受体阻滞剂、胺碘酮

-无心衰者:维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂

-肥厚型心肌病:维拉帕米、β受体阻滞剂

-病窦:起搏器+β受体阻滞剂

-预激综合征:普鲁卡因胺、伊布利特

-药物无法控制:房室结消融+起搏器

3.治疗底线——抗凝

栓塞是房颤致残致死的主因,所以,抗凝是房颤治疗的重中之重和治疗底线。CHA2DS2-VASc评分是评估栓塞的重要方法,其中≥2分为高危,1分为中危,0分为低危,可以根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗凝或选择适当的抗凝策略。

Q:为什么CHA2DS2-VASc评分高的房颤患者复律不能改善栓塞预后?A:冰冻三尺,非一日之寒。房颤栓塞风险集中于以上评分中,各种危险因素打下了基础,最后发作房颤成为了压倒骆驼的最后一根稻草,所以,目前各项临床研究均未见复律能够改善栓塞预后的结论。

↑↑房颤抗凝药物的用法

↑↑网购凝血仪增加INR检测频度,减少栓塞和出血事件

4.治疗进阶——左心耳封堵术

由于大部分房颤的血栓来源于左心耳,可以通过左心耳封堵术来预防卒中,减少口服抗凝药物带来的各种出血问题。

↑↑回顾性研究显示左心耳封堵明显减少华裔房颤患者栓塞和出血风险(AsiaIntervention;5:57-63)

1.减重

一项荟萃分析发现,减重会减少房颤的复发风险。年关于房颤患者管理的重点指南更新建议,对超重或肥胖的房颤患者进行减重和风险因素调整(I类推荐)。

2.运动

增加身体活动水平可降低房颤的风险和负担。已有研究表明,运动量与发生房颤的相对风险之间存在U型关系。也就是说,适量运动减少房颤风险,不运动和运动过度都会增加房颤的风险。

3.治疗睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)

大量研究表明,中度至重度睡眠呼吸障碍与房颤的发展有关。

4.戒酒

不饮酒的房颤患者经导管消融治疗的预后优于饮酒患者。一项临床研究也已证实戒酒对心律失常复发的影响。该试验结果显示,戒酒患者房颤未复发的时间更长,并且房颤发作的时间更短。

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