李婆婆是位73岁的退休老人，平时有高血压，冠心病病史，几年来出现活动后气短，近一月反复有眼睛发黑，头昏症状。半年前在我科检查出心脏扩大（左心室舒张末期6.2cm），三度房室传导阻滞（心率43次/分），建议植入心脏永久起搏器治疗。
植入心脏永久起搏器是治疗各种类型缓慢型心律失常的唯一手段。要理解起搏器的工作原理首先我们需要先介绍一下心脏跳动的机制：根据下图，心脏的电传导是由“司令部”窦房结开始发生电激动，通过“信号兵”结间束传到“下级指挥部”房室结，最终通过“高速公路”左束支和右束支到“乡镇公路”浦肯野纤维，最后电激动传递给“士兵”心肌细胞，引起全部心肌细胞收缩从而导致心脏跳动。缓慢型心律失常的患者通常是由于“司令部”窦房结、“下级指挥部”房室结病变导致电信号不能顺利下传而引起的心率缓慢甚至一过性的心脏停跳，多出现头昏、眼花、黑朦、晕厥等相关症状。
心脏起搏器其实是一个电传导系统（见下图），中间的接着两条线的灰色的圆状物体，我们叫它脉冲发生器，由它来代替“司令部”窦房结发出电信号。接着两条电线，我们叫它心房电极和心室电极，由它们来充当“信号兵”的作用，直接将电信号传给心肌细胞，使心脏产生正常的电活动，从而使心脏进行搏动泵血。
传统起搏的心室电极植入位置一般为右心室心尖部（被动电极）或右心室间隔（主动电极）。传统起搏方式的优点是心室电极到位容易，手术时间短，手术成功率高。但该种起搏方式是首先激动右心室，然后经过心肌细胞间的缓慢传导，再激动左心室。这相当于是没有经过“高速公路”——左右束支而是走的“乡间小路”。它延长了心电传导时间，改变了心脏的正常激动顺序，导致心脏左右室收缩不同步，心电图表现为QRS波增宽。研究显示，这种非生理性的起搏方式可导致心功能不全，增加心律失常发生率，甚至增加死亡率。
左右心室不同步起搏的结果就是心衰
近些年来由我国学者发明的左束支起搏（LBBP）技术是将特殊的心室起搏电极植入室间隔，固定在左束支区域，直接起搏左束支，也就是直接激动传导通路中的高速公路，实现心室快速激动，不改变心脏“电路”的正常传导顺序，从而实现生理性起搏（接近正常心脏工作方式），心电图表现为波形与正常心脏相似。这种起搏方式可以大大减少传统起搏方式所导致的心功能不全，甚至可以缩小左心室大小，明显改善已经受损的心功能。根据最新的起搏中国专家共识，左束支起搏除了可以治疗传统的缓慢型心律失常，还可以针对慢性心衰伴心脏收缩不同步患者采用。
正常心电图传统右心室起搏心电图
左束支起搏心电图
医生考虑到李婆婆不光有心跳过慢（三度房室传导阻滞）而且还有心衰表现（活动后气短，心脏扩大），如果选择传统起搏方式，那么可能会加重李婆婆的心衰症状，于是实行了左束支起搏的电极及心脏永久起搏器植入。半年后李婆婆复诊诉活动后气短症状减轻，心脏彩超提示左心室舒张末期5.7cm，较半年前明显缩小。
虽然LBBP有诸多优点，但它还属于新式技术方案，且左束支起搏电极植入较右室心尖部电极植入难度大，目前并未大规模广泛应用。我科已经成功开展该技术三年多，有着上百例成功的治疗经验，随访期间均可以观察到合并心衰的患者左心室缩小，心衰症状明显改善。
展望未来，随着左束支起搏技术的成熟运用，将会有越来越多的证据证明其临床优势，并逐渐被接受成为缓慢型心律失常疾病的主流治疗方式。
作者简介
戴睿
毕业于华中科技大学同济医学院，医学硕士。医院心内科副主任医师，从事心血管临床工作10余年，目前主要从事心内科介入工作。擅长急性心肌梗死的急诊PCI术，对复杂冠心病及其他心血管疾病诊疗有着丰富的临床经验。
国家级胸痛中心
国家级房颤中心
国家级心脏康复中心
国家级心血管疾病介入诊疗培训基地[包括:冠心病介入、心律失常介入(导管消融)、结构性心脏病(大血管)]
中国康复医学会心肺康复专科护士培训基地
中国房颤中心示范基地
美国心脏学会优秀专业示范中心
湖北省临床重点专科
武汉市心血管内科质量控制中心
武汉市心血管疾病防治中心
武汉市心脏介入诊疗临床医学研究中心
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