柯嘉
广州中医院急诊/ICU
摘要引言：急性心力衰竭恶化是急诊室常见的严重状况，具有很高的发病率和死亡率。急诊医生可以使用多种临床决策工具来为这些患者进行适当的基于证据的处置。
目的：此叙述性综述是对临床决策工具的循证讨论，旨在协助急诊医生对急性心力衰竭患者进行危险分层和确定处置。讨论：急诊科急性心力衰竭恶化患者的危险分层是做出合适的处置决定的首要条件。高风险因素包括低血压，低氧血症，BNP和/或肌钙蛋白升高，肌酐升高和低钠血症。需要连续血管活性药物输注，呼吸支持或对初始治疗无反应的患者通常需要入住重症监护病房。大多数情况下，新发的急性心力衰竭患者应当被收入院以便进一步评估。在急诊室的其它急性心力衰竭患者可以进行风险分级，根据渥太华心力衰竭风险评分（OHFRS），基于西班牙急诊室评分的多重风险评估（MEESSI），或急诊心力衰竭死亡风险等级（EHFMRG）。这些工具在评分中考虑了各种因素，如抵达急诊室的方式，生命体征，实验室检查如肌钙蛋白和pro-BNP，和临床进展。如果使用得当，这些分数可以预测患者在低风险时的不良结局。结论：本文讨论了在急诊室的急性失代偿心力衰竭患者的循证处理。了解这些因素和风险工具可以帮助急诊临床医生确定心力衰竭患者的恰当决策。1引言急性心力衰竭是一个常见的但可能出现严重状况的疾病。在美国有超过万心力衰竭患者，预计到年将有万患者。超过90%的急性心力衰竭患者出现在急诊室，在北美，这导致每年超过万急诊患者因为急性心力衰竭恶化而就诊，其中80%需要住院治疗。此外，在65岁以上的住院患者中，超过20%是由于急性心力衰竭导致的。尽管因为急性心力衰竭恶化就诊的情况频繁出现，但很少有研究集中在急性心力衰竭恶化患者的急诊室处置上。这些住院患者（因急性心力衰竭）中的很大一部分不一定基于处置时的临床状况，而是基于急性心力衰竭临床恶化的不确定性质、相关的死亡率风险以及患者自我管理潜在合并症的能力。事实上，住院患者的死亡率在4%至12%之间，在高风险患者中可能达到25%。有建议指出，50%的急诊室就诊的急性心力衰竭患者可以在一段时间的观察后安全地离院。由于患者通常具有多种合并症、不同的诱因、不同心脏异常的程度，各种表现体征和症状，以及潜在的健康素养问题，自我照护和后续短期重新评估的能力，急性心力衰竭恶化患者的处理充满挑战性。对于急性心力衰竭患者确定合适处理方案的另一个潜在挑战是，决定处置时缺少风险分层工具来给急诊医生使用。这些因素常常导致急诊医生不愿意让伴有恶化的病人离院。如果管理方式不恰当，包括急诊离院不当，这些急性心力衰竭患者会承受很高的发病率和死亡率。因此，适当的评估、管理和适当的处置，虽然经常具有挑战性，但对于理想的结果至关重要。此叙述性综述为急诊临床医生提供了对急性心力衰竭患者循证处置的重点概述，包括几个基于急诊室的风险分层工具。2方法为了进行这种叙述性综述，作者使用"急性心力衰竭"、"急诊科"、"处置"、"循证"和"风险分层"等关键词对PubMed和谷歌学术进行了文献搜索。选取了适用于急诊室环境中的急性心力衰竭的期刊文章。根据对急诊室环境的适用性选择了三种循证风险分层工具：渥太华心力衰竭风险评分（OHFRS）、基于西班牙急诊室评分的多重风险评估（MEESSI）和急诊心力衰竭死亡风险等级（EHFMRG）。这三种工具随后成为PubMed上检索中的重点，以深入探讨基于急诊医学和心脏病学的文献。本综述共纳入79篇文章。由于这是叙述性回顾，而不是meta分析，因此没有进行数据汇集。3讨论在确定急性心力衰竭患者的合适处置时，有几个重要的考虑因素，包括从急诊室离院的患者比例、离院后的结局、可接受的离院后不良事件发生率以及急性心力衰竭恶化患者的危险分层3.1急诊室处置和不良事件发生率由于上述讨论的因素，目前的离院率差别很大。在美国，急诊室离院率大约为16%，而加拿大的离院率接近36%。数个研究评估了急诊室离院后患者的结局。然而这些研究在评估的结局（死亡、住院、急诊室复诊）和时间段（7、30、90、天）方面存在差异。这些研究表明，离院后30天的死亡率在2.9%到4%之间。另一项研究发现，7天的死亡率为1.3%，但1年的死亡率接近20%。目前还不清楚从急诊室离院的患者是否比住院患者有更高的不良反应发生率，比较这些研究是充满困难的。住院治疗后30天和1年的死亡率分别为10%和30%，但基于多因素而异。在这些研究中，从急诊室离院后再次就诊的几率也很高，30天内复诊率约20%-35%。从急诊室离院的患者与入院的患者有显著差异，因此很难比较他们的预后。由于群体之间的许多混淆因素，关于急性心力衰竭患者离院回家与住院患者的预后差异的数据很少。Brar等人的一项研究比较了30天的死亡、住院和急诊室复诊情况，发现这些结局在从急诊室离院回家的患者中发生得更为频繁。20%至25%的离院病人有急诊室复诊，最终在30天内重新住院的占75%。然而，90天后（两组患者）的发生率相似。Lee等人的另一项研究表明，从急诊室离院的患者与住院者相比，7天和30天的死亡率相似，尽管离院组在发病率方面总体表现较差。这些数据可能受到多个混淆因素的影响，但它确实提高了可靠的风险分层方法和适当处置急性心力衰竭恶化患者的重要性，因为理想情况下离院的患者应该比住院患者表现更好。确定不良事件的可接受率也很困难。从理论上讲，从急诊室离院的患者应比入院病人有更低的再就诊率和死亡率，并取得更好的结局。不良事件如死亡率和7-30天内再就诊的情况需要被考虑。一项回顾研究表明缺乏留观能力的急诊室应当有＞20%的离院率，30天死亡率＜1%，7天急诊室复诊率＜5%，30天急诊室复诊率或住院率＜15%3.2风险分层和对处置的影响虽然在诊断和管理急性心力衰竭恶化方面有共识指南，但关于哪些患者可以离院的建议却很少。通过评分或许能够对急性心力衰竭患者进行风险分层，改善急诊室处置决策。然而，迄今为止，对此类评分的推导和验证一直具有挑战性。数个基于大型行*数据库的评分用于评估急性心力衰竭不良事件发生风险和入院需求，而不是使用前瞻性研究来评估从急诊室离院的情况。另一个挑战是，许多评分是从住院患者中推导和验证出来的，从而不包括那些已经从急诊室离院的患者。这些评分没有评估急诊室治疗后的患者状态，大多数仅预测死亡率，不包括需要入院、症状复发、急诊室复诊、插管和/或心肌梗塞等结局。本稿件的其余部分将侧重于评估可能适合从急诊室离院的急性心力衰竭恶化患者。3.3急性心衰-新发和失代偿性慢性心衰三分之一的急性心力衰竭患者既往没有心力衰竭病史。新发的急性心力衰竭患者应当入院，需要进一步的评估以深入了解他们的长期预后。这些患者应有一个正式的超声心动图以评估左室功能障碍和任何潜在的异常，如瓣膜功能障碍（主动脉狭窄，二尖瓣反流等）。射血分数降低和严重主动脉狭窄的患者最后需要一个负荷试验来评估潜在的可诱导的心肌缺血。患者除了新发的急性心力衰竭还伴有胸痛，如果生命体征稳定，则可能受益于紧急冠状动脉造影。新发病的急性心力衰竭患者也需要监测心律失常，因为即使在症状轻微的患者中，心源性猝死也很常见。如果这些患者被发现EF降低和心律失常，他们将需要放置自动植入式心脏复律除颤器（AICD）。此外，这些患者需要开始使用推荐的心衰治疗药物方案，如血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂，并确立心脏病学治疗方案。既往诊断为心衰和急性失代偿的患者应以与新发患者亚组相似的方式进行治疗。除了确定心衰失代偿的严重程度外，还需要寻找失代偿的潜在病因。急性或慢性瓣膜功能障碍、急性冠脉综合征（ACS）和/或心律失常的评估必须以类似的方式进行。这种考虑并不意味着对每个个体进行详尽的评估，而是在医疗决策中