导语
年4月2～4日，美国心脏病学会（ACC）年会在华盛顿圆满落幕。在本次会议中，EMPULSE研究（SGLT2i恩格列净在急性心衰住院患者中的临床获益）发布了两项新的亚组研究，我医院心内科主任荆志成教授为大家进行结果解读。
SGLT2i既可用于慢性心衰，也可用于急性心衰
近年来，多项研究（EMPEROR-Reduced、EMPEROR-Preserved研究）表明，无论患者射血分数如何，恩格列净均可改善慢性心衰患者的临床结局[1,2]。因此，SGLT2i作为慢性心衰（HFrEF）治疗的「新四联」成员，获得了国内外多项心衰指南的推荐。
为了评估SGLT2i在急性心衰（AHF）或心衰恶化患者中的临床获益，SOLOIST研究纳入了T2DM合并心衰恶化的患者，结果表明索格列净也可改善T2DM合并近期心衰恶化患者的临床结局[3]。此外，EMPULSE研究则进一步证实了恩格列净对在AHF患者中的疗效和安全性，且获益不受患者基线射血分数值的影响。
荆志成教授表示，EMPULSE研究是SGLT2i在AHF领域中的重大里程碑。研究纳入名AHF患者，包括新发AHF和失代偿性慢性心衰（DCHF）住院患者。在患者病情稳定后，按1:1随机分配方式分别接受恩格列净10mg或安慰剂治疗，为期90天。研究的主要终点为90天临床获益，包括全因死亡时间、首次心衰事件（HFE）发生人数和时间、KCCQ-TSS≥5分的变化。结果表明，无论射血分数如何，与安慰剂组相比，AHF患者均可从恩格列净的治疗中获益（53.9%vs.39.7%），winratio：1.36，95%CI：1.09～1.68，P=0.（图1）[4]。此外，恩格列净组和安慰剂组因不良事件导致中途退出的患者比例分别为8.5%和12.9%，表明其耐受性良好。
图1恩格列净组和安慰剂组AHF患者的临床获益
「新发急性心衰」与「失代偿性慢性心衰」均可在恩格列净的治疗中获益
为了进一步评估恩格列净对不同心衰状态（新发AHF和DCHF）患者的临床获益是否存在差异，EMPULSE研究进行了亚组分析。研究分为新发AHF亚组例和DCHF亚组例，给药方案和主要终点与主研究相同。两个亚组基线特征存在一些差异，与新发AHF亚组相比，DCHF亚组患者NYHAⅢ/Ⅳ比例更高、心功能较差[85（48.6%）vs.（68.5%），P＜0.]，eGFR水平也相对较低[59.6（19.6%）vs.51.3%（20.1%），P＜0.]（表1）。
表1根据心衰状态分组的患者基线特征
结果显示，无论心衰状态如何，与安慰剂组相比，两个亚组患者（新发AHF和DCHF）均有更大的可能性获得临床获益。其中，新发AHF亚组：52%vs.40.2%，winratio：1.29，95%CI：0.89～1.89；DCHF亚组：54.8%vs.39.5%，winratio：1.39，95%CI：1.07～1.81；两个亚组交互P=0.（图2）[5]。
图2恩格列净组和安慰剂组新发AHF与DCHF亚组患者的临床获益
次要结局
●全因死亡率：与安慰剂组相比，恩格列净治疗的新发AHF亚组无死亡（0%vs.8%）；在DCHF亚组中两组死亡率相似（6.2%vs.8.4%）（图3）。
●全因住院率：与安慰剂组相比，恩格列净治疗的新发AHF亚组（14.8%vs.20.7%）和DCHF亚组（26.6%vs.33.1%）住院人数减少，交互P=0.（图3）。
安全性
●与安慰剂组相比，新发AHF亚组SAE发生率为23.9%vs.39.1%，DCHF亚组SAE发生率为36.6%vs.45.8%。
图3恩格列净组和安慰剂组新发AHF与DCHF亚组患者的全因死亡率（A）和全因住院率（B）
恩格列净显著改善AHF患者症状、体力活动限制和生活质量
在EMPULSE研究事后分析中，根据基线KCCQ-TSS三分位分为27.1、27.1～52.1和≥52.1三组，并评估了三个亚组的临床获益。此外，还评估了患者随机分组后15、30和90天的KCCQ评分，包括总症状评分（TSS）、体力活动限制评分（PLS）、生活质量评分（QoL）、临床症状评分（CSS）和总评分（OSS）。
三组患者基线特征存在一些差异，如性别、年龄、种族、心衰状态、NYHA分型等（表2）。
表2根据基线KCCQ-TSS三分位分组的患者基线特征
与安慰剂组相比，根据基线KCCQ-TSS三分位分组的三个亚组患者均有临床获益且没有异质性，合并结果分别为1.49（1.01～2.20），1.37（0.94～1.99）和1.48（1.00～2.20），交互P=0.94（图4）[6]。
图4根据KCCQ-TSS三分位分组的三个亚组患者的临床获益
此外，第90天时，与安慰剂组相比，恩格列净组患者在KCCQ-TSS[4.45（0.32～8.59），P=0.03]、PLS[4.80（0.00～9.61），P=0.05]、QoL[4.66（0.32～9.01），P=0.04]、CSS[4.85（0.77～8.92），P=0.02]和OSS[4.40（0.33～8.48），P=0.03]评分均有较大提升，最早从第15天时开始具有临床获益，并且一直持续到第90天（图5）[6]。
图5恩格列净组与安慰剂组患者的KCCQ-TSS、PLS、QoL、CSS、OSS评分情况
EMPULSE研究事后结果表明，无论AHF患者基线状况如何，恩格列净均可改善患者的症状、体力活动限制和生活质量。荆志成教授表示，目前很少有治疗方法可以改善AHF患者出院后早期症状和功能状态，因此本研究的结果对临床治疗的指导具有重大意义。
心衰是我国普遍存在的慢性疾病，也是「十四五」期间医疗卫生领域面临的重大挑战，严重影响着患者的期望寿命和生活质量。目前，临床中心内科医生主要评估患者的心衰症状和水、钠潴留情况，缺乏对患者生活质量的