“心衰学堂”栏目旨在提供心力衰竭（心衰）的新研究、新证据和新理念，帮助临床医师应用现代视角来认识和防治心衰。采用文章、病例讨论和视频直播等方式。内容除科学性、先进性、前瞻性外，着重要求实用性和适合中国国情；鼓励学术民主，不回避争议；拓展读者的视野，增加辨识能力。
本期“心衰学堂”栏目邀请大连医院刘莹教授讨论抗肿瘤药物所致心衰的识别和处理策略。
——南京医院（医院）*峻教授
本文作者：大连医院刘莹张新鑫
刘莹教授
我们知道某些抗肿瘤药物可能引发心衰。这篇文章将重点讲讲肿瘤药物治疗相关心功能不全的评估与监测，以及抗肿瘤药物所致心功能不全的防治策略。
肿瘤药物治疗
相关心功能不全的评估与监测
拟接受抗肿瘤治疗的患者，首先应根据基线情况进行危险分层（见下表），以便早期识别可能出现心肌*性的高危患者，并在治疗过程中、治疗结束后定期复查随诊。
表抗肿瘤治疗相关心肌功能不全基线危险因素
（点击查看、保存大图，下同）
基线危险分层需要根据临床病史、危险因素、体征、基线超声心动图、心电图、生物标志物结果等进行综合评估。识别肿瘤药物所致的心衰，需要根据临床病史、危险因素、体征、超声心动图、心电图、生物标志物结果等进行综合评估。
心电图心电图可检测部分心血管*性的征象，例如静息状态下心率增快、ST-T改变、传导系统异常、QT间期延长或心律失常。但心电图改变常常不具有特异性，受很多因素影响，且其改变有时为一过性，与慢性心脏疾病的进展无关。
超声心动图LVEF是评估心功能不全最常用的指标。相对于二维超声心动图，三维超声心动图重复性更高，且测得的LVEF与心脏磁共振（CMR）测得的LVEF存在良好的相关性，被认为是肿瘤患者监测心功能不全和心血管*性的首选技术。
其中，应变超声心动图是对心肌形态结构改变的一种测量，可发现早期心肌损伤；整体纵向应变（GLS）可早期预测LVEF下降，GLS较基线水平下降15%提示早期亚临床左室功能不全。
CMRCMR能在几周到数月内检测出蒽环类药物和曲妥珠单抗导致的心血管*性损伤，包括心肌水肿和无症状左心收缩功能降低，是测量左心室容积、射血分数及左室质量的金标准。此外，CMR能够检测出心肌是否已经发生纤维化，包括纤维化的程度、范围。
心脏放射性核素扫描（MUGA）使用多层放射性核素血管成像评估化疗诱导的心血管*性及左室功能，具有良好的准确性和可重复性，技术上的局限性很小。但是，由于受到辐射暴露的限制，只能提供有限的心脏结构和血流动力学的信息。
生物学标志物肌钙蛋白升高可诊断心肌损伤，作为早期生化标志物，敏感性高达94%~%。
其中，新的测定技术、更敏感和更精确的肌钙蛋白测定——超敏肌钙蛋白，可以可靠地测量其他肌钙蛋白分析方法中无法检测到的微小变化。
B型脑钠肽（BNP）、N末端BNP原（NT-proBNP）也是目前公认的心衰患者常用的检测指标，其血液浓度与心衰严重程度呈正相关，是判断心衰及其严重程度的客观指标，敏感性可达到66%~%。
接受抗肿瘤药物治疗前，对于高危患者（既往存在严重心血管疾病）或接受高剂量化疗药物（如蒽环类）的患者，应常规进行生物标志物检测；抗肿瘤治疗中，应定期监测脑钠肽、肌钙蛋白（每3~6周或每个化疗周期前）。
对于监测过程中检查指标异常、无症状患者的处理建议为：蒽环类药物每次给药后，完善心脏生物标志物检测，进行以心血管系统体征为主的体格检查；接受曲妥珠单抗治疗的患者，LVEF较基线下降＞10%且LVEF＜50%，或LVEF降至40%~50%的无症状患者，推荐启动抗心衰治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和（或）β受体阻滞剂；每个月复查心脏生物标志物，并定期检查心血管系统体征。
抗肿瘤药物所致心功能不全
的防治策略
在开始抗肿瘤药物治疗前，进行全面的心血管风险因素评估是必不可少的，治疗前应控制所有肿瘤患者的心血管危险因素，特别是采用已知有心血管*性药物治疗的肿瘤患者，适当的风险评估可能会减少肿瘤相关心血管并发症的可能性，随后根据患者LVEF的动态变化进行个体化治疗（下图）。
图针对正在接受潜在心血管*性抗肿瘤治疗患者的监测和管理方法
对于CTRCD的一级预防，ACEI、ARB或部分β受体阻滞剂（卡维地洛和奈比洛尔）可能是降低肿瘤治疗相关性心功能不全风险的首选药物。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物如沙库巴曲缬沙坦，有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可明显改善心衰患者预后。
近期报道沙库巴曲缬沙坦可改善蒽环类药物相关心肌损害患者的心功能，未来仍需大样本研究证实。
目前，我国肿瘤心脏病学正蓬勃发展，众多从事肿瘤学科的医生，包括肿瘤科、放疗科、血液科以及一些与肿瘤相关的外科医生，也逐渐意识到了这一学科发展的重要性和必要性。更重要的是，我国存在大量的患者人群，巨大的病患需求决定了肿瘤心血管病这一交叉学科在中国快速发展的迫切性和必要性。
心血管病与肿瘤疾病虽然是不同的疾病，但有很多共同的机制，例如老龄、危险因素、基因遗传背景以及免疫机制等。因此，在当前疾病机制理解以及医学技术进步的前提下，学科交叉协作，紧密配合，共同探讨相关机制；开展多中心临床研究协作，进行流行病学调查；建立病例登记数据库；策划肿瘤心脏病学单元建立；抗肿瘤治疗早期的心脏*性评估；强化肿瘤心脏病学相关基础与临床研究等，将指导患者的预防、监测和诊治，改善患者生活质量和预后。
*峻教授
南京医院
//点评心衰和癌症的关系复杂而微妙。
一方面，心衰患者恶性病出现机会较高，因为有共同的基础机制和危险因素；另一方面，癌症患者常发生心衰，因为抗癌药有心脏*性。
心血管病和肿瘤是人群死亡的两大主因。心衰是各种心血管病的最后战场，又是抗肿瘤药物所致心脏损害中最常见和严重的合并症。这一切很自然地催生了肿瘤心脏病学，并将肿瘤和心衰紧密联系在一起。
临床医师必须了解和掌握肿瘤心脏病学。
这是一门交叉学科，对患者恰当的处理需要多学科合作和丰富的知识与经验。刘莹教授及其团队在我国的这一领域做出了创新性和开拓性工作，丰富的实践形成的厚重积淀，为我们提供了宝贵的经验。
刘教授的文章反映了他们的认识和思考，阐明了肿瘤心脏病学的基本内容、理念和原则；具体介绍了可导致心衰的各种抗肿瘤药物、治疗期间心功能不全的评估和监测，以及抗肿瘤药物所致心功能不全的防治策略。内容很清晰，很实用，值得认真学习。
我们要加强肿瘤心脏病学的研究。在这个领域中，我国和世界上其他国家大致站在同一起跑线。我国的肿瘤患者数量为全球之最，抗肿瘤治疗的中西医结合治疗策略有着自己的特色。
我们也正满怀信心地行走在适合我国国情的心衰防治之路上。创建中国的肿瘤心脏病学，拓展其临床和基础研究的深度与广度，大有可为，让我们为此而努力奋斗。
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