患者基本信息
姓名：朱某某性别：女年龄：83岁
职业：务农婚姻状况：已婚
住址：河南省新郑市
入院日期：年5月21日
出院日期：年6月16日
主诉
胸闷、胸痛1年，再发加重5天。
现病史
1年前患者无明显诱因出现胸闷、胸痛伴后背部放射痛，无腹胀、腹痛、恶心、呕吐，无咳嗽、咳血，无畏寒、发热，无意识障碍，阵发性，每次持续数分钟不等，自服“速效救心丸”症状可缓解，后未进一步治疗。5天前胸闷、胸痛再发加重，伴大汗、恶心，医院治疗效果差（具体不详），急呼来我院。
既往史
既往“高血压”病史7年，最高血压/90mmHg，不规律口服“硝苯地平缓释片、吲达帕胺片”，血压控制不详；否认“糖尿病”、“脑梗死”病史。
入院检查
体格检查：体温36.4°C，心率80次/分，呼吸18次/分，血压/78mmHg（右上肢）、/80mmHg（左上肢）；双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音及喘鸣音。叩诊心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规（年5月22日）示：白细胞数目10.18×↑；中性粒细胞数目7.76×↑；中性粒细胞百分比76.20%↑；淋巴细胞百分比17.20%↓；血红蛋白浓度g/L↓；红细胞压积33.50%↓；其他未见明显异常。
生化检查示（年5月22日）：肝功能：总蛋白58.2g/L↓，白蛋白35.3g/L↓；血脂：高密度脂蛋白1.02mmol/L↓，余指标未见异常。
凝血功能（年5月21日）示：活化部分凝血活酶时间19.10S↓，其他未见明显异常。
心肌酶（年5月21日）示：羟丁酸脱氢酶U/L↑，其他未见明显异常。
心肌酶（年5月21日）示：羟丁酸脱氢酶U/L↑，其他未见明显异常。
B型钠尿肽前体未见异常。
辅助检查：
常规心电图（年5月21日）示：1.窦性心动过速；2.可能左心室肥厚；3.下壁、前壁、侧壁ST-T缺血性改变。
心脏超声（年5月22日）示：1.室间隔搏动幅度减低；2.二尖瓣中量反流；3.主动脉瓣少量反流。
心血管造影（年5月22日）：冠脉各分支狭窄：LM60%，LAD95%，D%，LCX95%，OM%，RCA开口50%，中段80%，RPL/RPL90%。
入院诊断
1.冠心病不稳定型心绞痛
2.心功能III级
3.高血压病3级（很高危）
治疗
入院诊疗方案：
1.结合造影情况，考虑三支病变，建议CABG，家属考虑患者年龄大，要求药物保守治疗。
2.心电监护、告病危、吸氧
3.抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片+氯吡格雷
4.扩冠：单硝酸异山梨酯缓释片
5.稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片
6.降压：苯磺酸氨氯地平
7.抗凝：低分子肝素钙
8.继续完善皮质醇节律、儿茶酚胺等继发性因素检查。
9.益气活血，温经通脉：悦康?活心丸（浓缩丸），每次2粒，每天三次
出院小结
出院诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
冠状动脉三支病变
心功能II级
2.高血压病3级（很高危）
药物综合治疗后患者病情变化：
患者胸痛、胸闷、气短症状明显缓解，活动耐量提升；血糖平稳，血压控制正常；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心率75次/分，各瓣膜区未闻及杂音双下肢无水肿。
出院带药及医嘱
1.抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片+氯吡格雷
2.扩冠：单硝酸异山梨酯缓释片
3.稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片
4.降压：苯磺酸氨氯地平
5.抗凝：低分子肝素钙
6.益气活血，温经通脉：悦康?活心丸（浓缩丸），每次2粒，每天三次
复诊情况
经上述药物治疗后患者心慌、胸闷、胸痛症状较前明显好转，活动耐力较前恢复，精神状态良好，无乏力、头晕等症状。复查心电图ST段心肌缺血较前明显恢复。常规心电图（年6月16日）：1.窦性心律过缓；2.一度房室传导阻滞；3.部分导联ST-T改变。讨论
本例患者为三支冠脉重度狭窄患者，建议CABG，但家属考虑患者年龄大，风险高，要求药物保守治疗。故在常规治疗基础上增加使用悦康?活心丸（浓缩丸），每次2粒，每天三次，出院和复诊时心慌、胸闷、胸痛症状较前明显好转，活动耐力较前恢复。临床研究显示，经过悦康?活心丸（浓缩丸）治疗8周后，心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、躯体活动受限程度、治疗满意度等均有提高，具有统计学差异。复查心电图时，ST段心肌缺血较前明显恢复，临床研究中也发现悦康?活心丸（浓缩丸）可以使ST段最大下移幅度明显降低，改善冠心病患者的胸痛发作频率，减轻发作疼痛的严重程度，提高患者生活质量，临床上推荐使用。
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参考文献：梁晓鹏等,活心丸（浓缩丸）治疗冠心病稳定性心绞痛的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究[J].中国中西医结合杂志.,38(3):-.
段文慧等.活心丸(浓缩丸)治疗冠心病稳定性心绞痛气虚血瘀证——一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究[J].中国循证心血管医学杂志.8.09():-.
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公司简介
悦康药业集团成立于年，总部位于北京，集新药研发、药品生产和流通销售于一体，于年12月24日在上交所科创板挂牌上市。集团以“产品、产能、产业链”为核心，在北京组建了集团药物研究院，并以安徽、河南医药原料基地为基础，在北京、广州、合肥建立制剂生产基地。集团现为中国医药工业百强企业、医药工业研发十强、国家技术创新示范企业、全国“质量标杆”企业、国家绿色制造体系建设示范企业“绿色工厂”、国家智能制造试点示范企业等，获“全国文明单位”称号。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇