作者：医院心内科丁荣晶教授
心脏康复在中国是一个相对陌生的概念。国际心脏康复体系发展已有百年历史，并且经历了由被否定、质疑到被普遍接受的过程，目前心脏康复已成为一个非常具体、细化的系统科学、一个蓬勃发展的学科，为了促进我国心脏康复工作的开展，中国康复医学会心血管病专业委员会提出了“五大康复处方”概念，包括心理处方、运动处方、营养处方、戒烟处方和药物处方，并分别就五大处方撰写了具体操作专家共识。“51好心脏”今天先给大家介绍一下心理处方。
一、病例介绍
患者男,45岁。平素身体健康,工作压力大,近日连续工作到凌晨,突发胸痛3h到急诊室就诊,查心电图示“窦性心律,胸前导联(V4～6)T波双向倒置”,既往心电图正常,
急查肌钙蛋白为2.3μg/L。提示患者为非ST段抬高型心肌梗死,收入院给予抗凝、抗血小板、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀类药物、β受体阻滞剂等二级预防治疗,择期行冠状动脉造影示3支病变,前降支近段95%狭窄,回旋支中段50%狭窄,右冠状动脉近段70%狭窄,于前降支植入支架2枚。
既往患者有糖尿病史10年,吸烟史20年,20～30支/d,无饮酒史。出院后家属诉患者容易烦躁发火,精神紧张,睡眠差,不敢外出活动,不愿意和家人朋友说话。诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、非ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅰ级(killip分级)、糖尿病2型。
临床处理过程:患者出院后坚持服用二级预防药物,无胸痛等不适。因担心心肌梗死可能发生猝死或再次发病以及今后会影响工作和生活,患者出现失眠、紧张、坐立不安。使用患者健康问卷-9项(PHQ-9)和广泛焦虑问卷7项(GAD-7)量表评估焦虑评分13分,抑郁评分9分。
诊断为中度焦虑状态、轻度抑郁状态,考虑到患者的精神状态已经影响到日常生活,建议患者到精神科就诊,患者也认为自己的精神状态不好,但拒绝去精神科就诊。采用“双心”治疗思路对患者提供以下治疗措施:
1.与患者沟通:了解患者对疾病的认识程度及其对治疗和预后的预期,对患者给予适当保证。倾听患者的叙述,了解到患者平时身体健康,“此次发生急性心肌梗死没有任何征兆,这次侥幸活下来,下次如果还不知不觉发生心肌梗死,可能就没有命了”。
对患者进行了比较细致的病情解释包括治疗和预后介绍,强调冠心病的治疗重在预防,如果坚持使用有效的药物结合饮食和运动,可以使再发心脏事件的风险降低80%,同时强调患了心脏病不意味着颠覆生活状态,通过适当运动疗法和药物治疗完全可以恢复正常的工作和生活;
并指导患者学会辨认什么症状是心绞痛,记住自己发作心绞痛时的症状,指导如何服用硝酸甘油,如果以后出现类似症状,医院就诊,避免延误治疗。
2.运动风险评估:患者对发生心肌梗死后的生活状态比较担心,不知是否能适应日常工作。因此,在患者出院后半个月对患者进行了心肺运动试验评估,结果显示患者可以运动至Bruce方案Ⅲ级,峰值摄氧量达23.29ml·kg-1·mim-1,代谢当量达6.3Mets,峰值心率达次/min,运动中无胸痛及ST-T改变。
患者的心肺运动耐量正常。告知患者测试结果,并明确肯定患者的心功能非常好,可以胜任日常工作(审计工作)。同时为患者制定了运动处方,并通过心率表监测患者运动1次,让患者感受合适的运动强度,叮嘱患者坚持运动,每日记录运动日记。
3.药物治疗:经过上述治疗,患者的焦虑状态有好转,但没有得到完全缓解,仍是容易紧张,入睡困难,但没有吸烟渴望,给予抗抑郁焦虑药物氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)1片/次,早中各1次,奥沙西泮2片,12h1次。患者紧张状态有好转,但仍没有完全控制,将氟哌噻吨美利曲辛片增加为2片/次,早中各1次口服后,患者自觉紧张症状消失。
4.争取家属支持:患者家属起初很紧张,在患者面前情绪把控不好,加重患者的自责感和紧张情绪。通过单独和患者家属沟通,介绍其情绪异常的原因以及转归,增强患者家属信心,使患者家属确信经过治疗患者的症状会得到有效控制,但需要家属的支持、耐心和鼓励。
5.定期随访:有焦虑抑郁情绪的患者本身非常痛苦,常把医生当作“救命稻草”,医生记下患者的电话号码,接诊后1周左右至少打电话1次,询问患者的情况,同时叮嘱患者每2周到门诊随诊,有时患者会打电话到病房,发现问题及时处理,随时帮助患者树立战胜疾病的信心。
治疗中间病情有反复,鼓励患者坚持治疗,根据病情调整用药。经过1个月余的治疗,患者病情得到了控制,现在仍在服用药物。
二、病例解读
1.如何识别精神心理问题:心脏科的临床诊疗节奏快,心理问题筛查尤为重要。可在诊疗同时,采用简短的3问法,初步筛出可能有问题的患者。
3个问题是:
(1)是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药?
(2)是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣?
(3)是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因?
3个问题中如果有2个回答是,符合精神障碍的可能性80%左右。也可在患者等待就诊时,采用评价情绪状态的量表筛查。推荐躯体化症状自评量表、PHQ-9、GAD-7、医院焦虑抑郁量表(HADs)等,相关量表都可在网络上获得。
2.双心处理流程:
(1)详细询问病史:在常规询问患者的现病史、既往病史及用药情况同时,询问一般生活中的普通症状,如食欲、大小便、睡眠等,适当问及情绪困扰(如遇事紧张或难以平复、兴趣活动缩窄等)以及负性生活事件、对疾病的看法,弄清症状发生与情绪背景是否相关,给患者提供机会梳理各种症状与情绪波动有无相关性。这样对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助。
(2)做必要的相关心血管病检查,使对患者躯体疾病或生理功能紊乱的判断更有依据,明确主诉中哪部分可用血管病疾病解释,哪些不能;针对心血管疾病的性质和程度,应有什么处理;比如,患者初发心悸,除详细询问病史外,需要检查甲状腺功能、血常规、电解质、超声心动图、动态心电图,以明确患者心悸是器质性的,还是功能性的。
(3)如果患者3问筛查中有2个以上给予肯定回答,或发现其他心理问题线索,可有针对性进行躯体症状自评量表或PHQ-9/GAD-7或HADs量表评估。
(4)如果精神症状存在已较长时间(1个月以上)或患者的精神症状明显造成生活紊乱,在心理支持和征得患者认同情况下,及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。
(5)治疗过程中可以量表评分,根据量表分值变化观察药物治疗是否有效、是否需加药或换药。
3.注意事项:
(1)首先详细了解病史,细致体格检查及必要的实验室检查,避免误诊漏诊心血管疾病。精神障碍是心血管病的重要危险因素,需要干预,但不能因此忽视心血管疾病的治疗。
(2)给予抑郁状态、焦虑状态的诊断,便于对患者及时进行治疗。如患者需要疾病学的诊断,建议转诊精神科。
(3)推荐心血管科患者使用的抗抑郁药物包括5-羟色胺(5-HT)再摄氧抑制剂和氟哌噻吨美利曲辛片。使用的剂量均可以从半片开始,如无效,3d后加量,5-HT再摄氧抑制剂常用剂量1片/d,氟哌噻吨美利曲辛片常用剂量1片,
早晨、中午各1次口服。
(4)治疗前的沟通是关键:通过沟通使患者了解药物疗效特点:氟哌噻吨美利曲辛片起效时间3d左右,容易出现口干,多在第2周左右开始缓解,如合并严重睡眠障碍,可早期联合使用苯二氮类药物1～2周。
5-HT再摄氧抑制剂一般2周左右起效,胃肠道反应多见,建议饭后服用,用于治疗焦虑障碍时需要和苯二氮类药物或氟哌噻吨美利曲辛片联用2周,避免焦虑加重。
治疗需要持续的时间一般在3个月以上。治疗时间可以根据患者病情,原则上焦虑或抑郁症状缓解1个月以上考虑逐渐减量停药。减量方法为每2周减半片,通常1个月左右停药。常见的不良反应有恶心、便秘、心悸、口干等,可通过饭后服用、小剂量开始服用来解决。
要考虑药物的相互作用:5-HT再摄氧抑制剂通过细胞色素P代谢,心血管病患者服用的很多药物如他汀类、抗心律失常药物等也通过细胞色素P代谢,因此联合用药时要从小剂量开始,监测药物不良反应。
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