周一晚五点半科室大讲堂如期举行，本期内容包括一例老年骨科髋部骨折患者的麻醉管理和一例术中“肺栓塞”的危重疑难病例讨论。
第一例病例由李亚娟主治医师分享：《一例高龄患者髋关节置换手术的麻醉》。
李亚娟主治医师简单汇报病历如下：该患者为90岁的老年女性，身高cm，体重62kg，既往有高血压病史10余年，糖尿病病史10余年，冠心病病史10余年。此次因右髋部外伤来诊，拟在椎管内麻醉下行右侧人工全髋关节置换术。
李亚娟医师提出两个常规问题：1、此类老年患者的术前评估；2、麻醉方式的选择。我们科室关于老年患者的麻醉管理病例讨论专题已进行了一段时间，多次的老年患者的麻醉管理相关病例讨论，让我们的年轻医师对于这类问题的回答已驾轻就熟。髋部骨折的老年患者选择单次细针腰麻麻醉方法可以说已经达成科室共识；就杨在启主任的补充提问老年髋部骨折患者的手术时机，几位住院医师被点名提问后杨主任希望大家张口就来：“指南建议积极创造手术治疗的条件。条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h内实施手术”。之后杨在启主任和大家一起回看李亚娟主治医师做的每一张幻灯片，希望大家共同提出建议来完善这个病例讨论。针对此幻灯片中出现的术前访视患者既往用药史不详，杨主任总结术前访视要全面、科学、清晰、严谨；就“模板式”的术后镇痛方案杨主任提出对于90岁高龄患者怎样合理选择用药种类与用药剂量的思考；就术前访视PPT中显示：心电图示频发室性早搏，心脏彩超示节段性室壁异常，主动脉瓣病，杨主任询问李亚娟主治医师在副麻访视过病人后主麻老师有无后续跟进？患者是否服用了椎管内麻醉禁忌药物？室性早搏是否复查了动态心电图？患者既往是否发生过心肌梗死？该病人是心脏哪个壁的动度减弱以及主动脉瓣是何种异常？杨主任强调每一个疑问不去澄清，这对于患者的安全是大隐患；在围术期管理过程中也很难采取更有针对性的措施。
医学虽然说是有限的科学，但是来不得半点马虎。作为新年第一次科室大讲堂病例讨论的上半段，可以说大家被杨主任提问到“扎心”！
第二例病例讨论是宋健主治医师分享的一例胸椎后路锥板切开减压+切开复位内固定术患者，术中突发疑诊肺栓塞进行急救脱险的疑难危重病例。
该患者为71岁的老年男性，体重97kg，因车祸伤入院，伤后神志不清，言语不清，急诊行CT示胸11.12椎体骨折并椎管填塞，双侧胸腔积液，肺部炎症、肺不张。既往身体素质差，高血压病史11年，糖尿病病史11年，11年前行冠状动脉搭桥术（具体不详），8年前行射频消融术，长期服用华法林。入院诊断为：胸椎骨折、胸腔积液、肺不张、肺部感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、持续性心房颤动、心功能不全、三尖瓣关闭不全。外科医师评估手术可以改善患者的下肢瘫痪情况，宋健医师进行术前随访后认为患者可耐受手术。宋健医师汇报完病例后，第一部分大家就宋健医师的提问以及相关疑惑展开积极讨论；第二部分由杨在启主任主持，首先就“毫不留情”批评了宋健医师汇报病例时的态度，提醒大家要重视要重视。杨在启主任针对此患者提出几点疑问：此病例是否可以评估为择期手术？本例病例的术前准备有何不足之处？该患者是否发生了肺栓塞，诊断依据是什么？该患者异常情况发生的抢救措施是否到位？日后如何避免此类事件的发生？肺栓塞的治疗原则以及抢救流程？对于此病例科室的老师们各抒己见，年轻医师也都提出自己的疑惑，负责骨科亚专业组的组长高慎强老师首先指出，对病人的既往史以及目前各个系统情况的详细了解有助于麻醉方案更加精细，这是通过这个病例提醒大家的；高老师参与了整个抢救过程，高老师补充并修正了一些患者抢救过程中用药剂量的问题，并提出自己的见解：从这类手术本身容易发生的并发症以及病人的症状预判急性肺栓塞后，马上实施维持生命体征的胸外按压、去甲肾上腺素维持血压、肾上腺素持续泵注解痉，在最短时间病人恢复窦性心律，送转ICU观察。其他各组组长纷纷发言，或提出疑惑，或说出自己的判断；年轻医师对于此类疑难危重病例经验较少，只能凭借理论知识说出自己的疑惑。感谢宋健医师分享这样一例特别有教育意义、发人深思的病例；尤其是这种“不完美”的病例会让大家吸取教训、总结经验、反思自己，让年轻医师再次熟悉急救流程以及有关肺栓塞的抢救原则和急救流程。心中有流程，抢救有步骤；“可有小手术，没有小麻醉”，今晚的病例讨论，您get到手术麻醉科年的开篇定调——“病例讨论不停顿、麻醉质量不止步”了吗？图文：依春阳预览时标签不可点收录于合集#个