随着老龄化社会的加剧，老年人手术日益增多。由于并存自身疾病及器官生理功能改变，老年患者围术期管理难度更大。今日为大家带来的是医院麻醉科副主任赵磊教授在“宣武老年国际论坛暨第三届国家老年麻醉联盟（NAGA）大会”上作的报告《合并心功能不全老年患者行腹腔镜肠道肿瘤切除术的麻醉管理》！
基本情况
◆老年男性，92岁，腹泻4个月，加重伴血便半个月。
◆既往史：高血压病史40年（血压最高达/mmHg，日常维持在/70mmHg），心房颤动10年，肺心病10年，冠心病史不明确（偶有心前区不适，自服硝酸甘油后缓解），一个月前发作心衰，内科治疗后缓解。14年前因膀胱癌行膀胱部分切除术。
◆过敏史：青霉素、头孢类抗生素。
◆结肠镜检查发现结肠不规则隆起，病理提示结肠癌可能性大。拟行腹腔镜乙状结肠癌根治术。
查体及检查
◆患者身高cm，体重65kg，神志清楚，精神较弱，入院后禁食水，卧床。
◆体温（T）39℃，脉搏（P）次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）/70mmHg（入院情况）。
◆血常规：白细胞计数（WBC）7.24×/L，血红蛋白g/L，血小板（PLT）95×/L。
◆血气分析：pH7.40，动脉血氧分压（PaO2）96.5mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）25mmHg，剩余碱（BE）-8.7mmol/L，碳酸氢根（HCO3-）18.1mmol/L。
◆凝血全项：纤维蛋白原（FIB）8.13g/L↑，D-二聚体1.82μg/ml↑。
◆生化检查：总蛋白40.83g/L↓，白蛋白21.10g/L↓，球蛋白19.73g/L↓，肌酐μmol/L↑，尿素氮26.52mmol/L↑，钾4.3mmol/L，钠mmol/L，钙1.98mmol/L。
◆C反应蛋白mg/L↑（1~8），白介素-6（IL-6）45pg/ml↑（0~7），降钙素原5ng/ml↑（0~0.5），B型尿钠肽（BNP）pg/ml↑（0~）。
◆心电图：心房颤动、左心室肥大、非特异性T波改变。
◆超声心动图：左心房、左心室扩大，心脏房间隔形成膨胀瘤，射血分数36%。
◆腹部CT：乙状结肠管壁增厚，结肠癌可能性大。
诊断结果
◆乙状结肠癌合并高血压、心房纤维性颤动、慢性肺源性心脏病、急性肾损伤、低蛋白血症。
◆拟行腹腔镜结肠癌根治术。
麻醉诱导
◆入室后，给予面罩吸氧，开放外周静脉，予乳酸林格氏液。监测有创血压/78mmHg，心率（HR）95次/分，血氧饱和度（SpO2）99%。
◆诱导药物给予依托咪酯6mg，顺苯磺酸阿曲库铵6mg，羟考酮12mg。视频喉镜辅助下行气管插管，潮气量（Vt）设置值为ml，呼吸频率（RR）12次/分。
◆超声引导下行中心静脉穿刺置管，麻醉诱导前给予甲强龙40mg，诱导后给予乌司他丁50万U。
麻醉维持
持续泵注去甲肾上腺素0.10~0.04μg/（kg·min），患者血压维持在/50mmHg~/80mmHg。持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定，维持脑电双频指数（BIS）50~60，间断推注顺苯磺酸阿曲库铵，以维持肌松。
术中血流动力学管理
放置经食道超声，以监测并维持患者心输出量，动态监测瓣膜反流和心室收缩、舒张功能。患者左心扩大，应避免过快补充容量，以免出现急性心衰。术中维持患者心率在60~80次/分，并维持适当的外周血管阻力，保证冠脉灌注和脑灌注。
术中麻醉管理
术中间断监测血气，麻醉诱导后发现患者血钾偏低（3.3mmol/L），给予补钾处理（氯化钾1.5g）。手术开始后约1小时，观察患者尿量仅约50ml，遂给予速尿20mg。2小时后，观察尿量约ml，再次给予速尿20mg，随后患者尿量逐渐增加。手术开始后3小时，收集尿量约ml。
给予速尿利尿后，患者血钾3.6mmol/L，考虑到血钾可能会进一步下降，给予1.5g氯化钾进行补钾。术中间断监测血气，发现患者血钙低于正常水平，给予氯化钙0.5g两次。麻醉后患者体温逐渐下降至35.2℃，给予物理升温处理（水温毯及暖风机）后升至36.5℃。
麻醉维持：血气动态变化
手术过程及术后转归
该患者行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”。手术时间min，出血量ml，尿量ml，总入液量ml，包括晶体液ml，胶体液ml。术毕，患者带气管插管返回重症监护室（ICU），术后第2天下午3点拔除气管导管。术后第10天，患者出现精神差、昏睡症状，急查下肢血管超声，并请神经内科会诊，经诊断，患者系高渗性脱水，遂进行对症治疗。第14天，患者意识明显好转，第15天转出ICU，第20天顺利出院。
围术期医学论坛（zhwsyxlt）