心功能不全

首页 » 常识 » 预防 » 体检指标异常,这样做健康告知通过率更高
TUhjnbcbe - 2022/11/1 20:16:00

在我们实际展业过程中,经常碰到客户想要买保险,但是体检指标异常而投保犹疑的问题。(比如我1年内感冒发烧要不要告知?我小时候住过院要不要告知?)

而且,我们发现指标异常越来越偏年轻化,非标体不再是中老年人的专属。

如何正确的认识核保,掌握核保告知原则,争取最大的投保利益呢?

投保告知的原则

在保险投保过程中,健康告知分为两种:有限告知和无限告知。

有限告知又称为询问式告知,即保险公司问什么就答什么,没有问到的不要告知。我们内地保险采用的就是有限告知原则,我们来看法律的规定:

《保险法》第十六条第一款

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

而与之相对应的,香港保险更偏向于无限告知的问询,比如它们普遍存在类似问询“您过去五年内是否曾患任何疾病而未在上述问题中提及?”“以上各题没有提及的疾病、手术或其他医疗咨询或治疗?”基于此,就给了保险公司更大的话语权,投保人在投保时需要有专业指导(医疗、保险、法律)精准告知,或者一股脑事无巨细都写上,这就是所谓的香港保险无限告知。

当然,我们也发现近些年来,国内有些保险公司的健康告知也开始出现类似香港保险那样“无限告知”的问询话语。为了进一步明确投保人告知的义务,保护保险人和投被保人双方的权益,我们国司法解释又做了进一步的规定:

《保险法司法解释二》第六条

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

什么是概括性条款?比如:

类似于“有无其他异常”,“有无未提及的异常”,这就是概括性条款,特别是在线下投保的时候非常常见。如果遇到概括性条款,我们如何处理呢?

保险法司法解释已经规定的很明确了“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”

也就是说,概括性条款无需理会,除非概括性条款有具体内容,比如说:

在上面这个告知案例中,虽然有“任何”字眼,但是只需要告知列出来的具体内容“飞行、潜水、登山、赛车”这四项就可以了。

所以,内地如实告知的原则我们总结一下:就是问什么答什么,没有问则不管,概括性问题以具体内容为准。

不符合健康告知,如何告知

很多人会遇到这样的情况,同样的案例,这样告知,被延期拒保,换一个说法,却能通过,为什么呢?其实健康告知就像讲故事,要有起因、经过和结果,前后连贯,让核保人员看到故事的整个脉络。要知道,核保看不到客户本人,只能通过客户的自我描述和所提供的材料,勾勒出一个客户完整的画像。

举个例子,我们在实操过程中,经常碰到一些既往病史的客户,比如:子宫肌瘤。很多业务员或者客户在做健康告知的时候就只提供一个检查报告给保险公司,核保人员看到这份报告以后就会莫名其妙,他无从判断客户目前的身体状况,要么直接拒保,要么延期。那么,在此情况下,我们应该在提交报告的同时,至少告诉保险公司:什么时候检查出的子宫肌瘤、医生如何建议的、做了哪些治疗、目前恢复情况如何、近期是否有做复检。这个就是一个完整的“故事”脉络。

再举个例子,如果我们直接提交一份尿常规报告单给核保,问他能不能投保。核保看了以后,还是会莫名其妙。设想一下,正常人没事去做尿检干嘛?并且只提交了一个尿常规报告,是不是只为了做尿检而做的检查?为什么单单只做尿检?是不是有什么情况?所以,在此至少应该说明,为什么去做这个检查,是否还有别的检查,医生的诊断是什么,并提供相应的完整资料,要有完整的“故事”脉络。否则,会引起核保的警惕,进而给出最不利的核保结论。

健康告知有遗漏,保险就拒赔?

在实操过程中,经常有一些客户在投保前会非常的谨慎甚至忐忑,哪怕是承保后忐忑也依然存在,特别是现在的年轻一代。现在的年轻人买保险之前都会上网搜索很多信息,相比于上上一代人的拒绝保险到上代人的随意购买(啥也不懂,被推销),现在年轻人投保都会知道保险不是随意想买就能够买的,要符合健康告知,要如实告知。但是,就是因为如实告知,总是担心万一自己有遗漏或者保险公司来抓把柄找借口,不理赔了怎么办?

案例一:我们首先来看一个中国裁判文书的判例:

在这个案例中,W先生年6月27日投保重疾险;

年6月26日初步确诊直肠瘤,6月30日手术,10月申请理赔;

年11月收到拒赔通知书并解除保险合同,保险公司给出的理由是W先生在投保前,已患有心绞痛、冠心病、高血压等疾病,未履行如实告知义务,以致足以影响保险公司决定是否承保的事实;

法院经过审理认为:

1、W先生已缴纳2年保费,保险公司已丧失单方解除合同的权利,对其辩称解除合同的意见本院不予支持。

2、保险公司辨称W先生带病投保,提交了病历复印件一份,但并未提供相应证据加以证明,并且W先生主张的病种与理赔的恶性肿瘤并非同一种疾病,所以法院对保险公司的辩解意见也不予支持。

所以,法院判决保险公司应该按照合同约定理赔。

案例二:我们再来看裁判文书网的另外一个案例()连商终字第号。

年4月Z先生投保某公司的重疾险,年4月18日被诊断为慢性肾功能不全(尿*症期),并且随后进行了肾透析治疗。

年10月26日被确诊为慢性肾功能衰竭。年4月,Z先生向保险公司申请保险理赔。

保险公司认为:投保人并未如实告知肾功能不全、高血压病史多年带病投保,并且在过了等待期,投保后2年内三次住院治疗,到了投保2年后才申请理赔,作出不予理赔、不退保险费及解除双方保险合同的理赔决定。

该案经过一审和二审,一审法院认为:虽然Z先生投保时未作如实告知,足以影响保险公司决定是否同意承保,保险公司有权在合同成立之日起二年内行使合同解除权。合同成立日期为年4月15日,保险公司于年5月14日作出解除合同的理赔决定也已超过二年期间,所以保险公司应当承担给付Z先生保险金的责任。

保险公司认为Z先生故意拖延时间,上诉到二审法院,二审法院认为:慢性肾功能不全(尿*症期)≠慢性肾功能衰竭(尿*症期),应为肾功能疾病的两个不同病情阶段,Z先生在投保前后患有的肾功能不全,并不是合同约定的保险事故。判决:驳回上诉,维持原判,保险公司需要继续履行合同进行赔偿,案件受理费用元,由保险公司公司承担。

在上面两个案件中,都提到了一个期限是:投保2年后,我们曾在之前的文章《万骗保?7家保险公司败诉......谈不可抗辩条款》提到过“不可抗辩条款”是为了约束保险公司保护投保人利益的法律规定。

从上面这两个案例中可以看出,健康告知的“遗漏”并不如老虎那么可怕,只要我们能够按照本文前面所说的健康告知原则,如实的根据保险公司提出的问询进行作答,对于问询中提到的已经确诊的疾病或确实发生的事实进行告知即可。

在此也提醒

1
查看完整版本: 体检指标异常,这样做健康告知通过率更高