射血分数保留的心衰（HFpEF）占据全部心衰患者的50%以上。随着人口老龄化以及肥胖和糖尿病患病率的上升，HFpEF的患病率也在持续升高。尽管射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗取得了重大进展，但HFpEF的疾病缓解疗法仍少有突破。缓解充血的袢利尿剂和噻嗪类利尿剂仍然是HFpEF治疗的基础，近年来盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和葡萄糖钠转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等新兴的药物带来了希望。袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、MRA和SGLT2i的固定低剂量联合疗法或许可以成为一种选择。
固定低剂量联合疗法，有何不同？
HFpEF的临床实践指南推荐了两类药物：一是使用袢利尿剂改善症状；二是使用MRA降低心衰住院率。近期发布的美国心脏病学会（ACC）指南建议糖尿病患者使用SGTL2i以减少心衰住院风险。
然而目前在临床上，基于循证的治疗方法仍然使用不足；尽管袢利尿剂单药治疗早期可以有效减少钠的重吸收，但长期使用患者存在利尿剂耐药的风险，联合使用两种利尿剂可以降低这种风险。新的数据表明，袢利尿剂和SGLT2i联合使用时，利尿剂反应增强，并可带来降低血糖、利钠、良性心血管重塑和肾脏保护等多重获益。
同时，多种药物固定低剂量联合或者Polypill能够改善患者的依从性，特别是对于合并多种疾病的老年人群。
在心血管疾病治疗中，固定剂量联合疗法的优势已经得到验证，例如高血压的药物治疗。因此，在HFpEF的管理中，也可以探索这种方案，这一设想需要在随机试验中进行评估。
多种HFpEF疗法均可以靶向肾脏（除了其他全身作用），因此低剂量联合用药也可能通过连续的肾单位阻滞提供一种更有效、更安全的缓解充血方法。
HFpEF药物治疗新思路
多药固定剂量联合的方法尽管已经在其他心血管疾病中获得了支持，但应用到HFpEF中需要考虑以下问题：
1.固定低剂量联合用药损害个性化方法，而HFpEF是一种异质综合征，需要针对潜在病理生理的精确方法，但充血是最终的常见途径。
2.需要使用不同剂量利尿剂的患者可能很难进行剂量滴定—-低剂量（例如，1/4或1/2标准剂量）下组合多种利尿剂，鉴于这些药物类别中剂量与副作用之间的对数线性关系，安全性可能会更好。需要在临床试验中研究以确定其安全性与组合。
3.联合用药不必一定是“一刀切”，而应该测试多种剂量选择以及每种成分的各种组合。
表1潜在的联合用药方案思考
备注：1→SGLT2i；2→袢利尿剂；3→噻嗪类利尿剂；4→盐皮质激素受体拮抗剂
结语
HFpEF仍然是发病率和死亡率的主要原因，因此联合用药策略可能是改善利用率、依从性和结果的有希望的新范例。需要进行机制研究以及传统的和实用的临床试验，来评估这种方法与标准治疗相比对HFpEF患者症状、生活质量和结局的影响。
文献索引：SadiyaS.Khan,MarkD.Huffman,SanjivJ.Shah.CouldaLow-DoseDiureticPolypillImproveOut